北京大学第三医院妇产科 国家妇产疾病临床医学研究中心 国家产科专业医疗质量控制中心，北京 100191通信作者：原鹏波， Email： yuanpengbo1854@foxmail.com引用本文：郭晓玥,原鹏波,魏瑗,等. 双胎妊娠阴道分娩孕妇发生严重产后出血的危险因素分析[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(04)：260-267.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20241120-00616目的探讨双胎妊娠阴道分娩孕妇发生严重产后出血（SPPH）的危险因素。方法回顾性分析北京大学第三医院2016年1月1日至2023年12月31日收治的分娩孕周≥28周的双胎妊娠阴道分娩孕妇的临床资料，根据分娩后24 h内的出血量分为SPPH组（产后24 h出血量≥1 000 ml，22例）和非SPPH组（171例），比较两组孕妇的临床特征差异，分析双胎妊娠阴道分娩孕妇发生SPPH的危险因素。结果（1）双胎妊娠阴道分娩SPPH的发生率为11.4%（22/193）。SPPH的病因包括单纯子宫收缩乏力12例（54.5%，12/22），子宫收缩乏力合并产钳助产后产道裂伤4例（18.2%，4/22），子宫收缩乏力合并胎盘因素6例（27.3%，6/22）。（2）SPPH组孕妇的年龄、产后住院时间均显著高于非SPPH组（ P均<0.05）。与非SPPH组比较，SPPH组孕妇妊娠期高血压疾病、粘连型胎盘植入和贫血的比例显著升高，新生儿一出生体重、两新生儿出生体重和、第二产程时间和引产临产的比例也显著增加（ P均<0.05）。（3）多因素分析显示，年龄≥38岁（OR=16.785，95% CI为2.679~105.166；P=0.003）、第二产程时间≥90 min（OR=9.670，95% CI为2.532~36.930；P=0.001）、妊娠期高血压疾病（OR=5.945，95% CI为1.702~20.761；P=0.005）和贫血（OR=8.048，95% CI为2.086~31.049；P=0.002）是双胎妊娠阴道分娩孕妇发生SPPH的独立危险因素。结论双胎妊娠孕妇妊娠期应积极纠正贫血，对于高龄、合并妊娠期高血压疾病或存在其他SPPH高危因素的双胎妊娠孕妇，如果选择阴道分娩，应注意产程时限管理，动态评估产后出血风险，积极采取应对措施，在确保顺利阴道分娩的同时，有效减少SPPH的发生。双胎妊娠与一系列不良的母儿结局相关，包括流产、早产、胎儿生长受限、贫血、妊娠期高血压疾病、手术分娩及产后出血等 ［ 12 , 13 ］ 。因此，产科医师在双胎妊娠孕妇的妊娠期管理以及实现安全分娩方面面临诸多挑战。双胎妊娠阴道分娩不仅有助于降低首次剖宫产率，同时也能减少手术相关的母儿风险。多国指南建议，对于胎儿一为头位的双胎妊娠孕妇，应尝试阴道分娩 ［ 14 , 15 ］ 。Suzuki等 ［ 5 ］ 观察了171例分娩孕周≥33周的双胎妊娠阴道分娩孕妇，其中24%（41/171）发生SPPH。di Marco等 ［ 6 ］ 对707例分娩孕周≥32周的双胎妊娠孕妇进行分析，剖宫产术分娩与阴道分娩者的SPPH发生率分别为16.2%（102/630）、23.4%（18/77）。Kong和To ［ 7 ］ 回顾性分析了中国香港一家三级医疗机构2009至2018年10年间共680例分娩孕周≥24周的双胎妊娠孕妇，剖宫产术分娩与阴道分娩者的SPPH发生率分别为9.3%（48/515）、2.4%（4/165）。本研究纳入了8年间共193例分娩孕周≥28周的双胎妊娠阴道分娩孕妇，SPPH发生率为11.4%（22/193）。不同研究中双胎妊娠阴道分娩孕妇的SPPH发生率差异较大，可能与纳入的孕妇分娩孕周范围不同有关，从以上研究中可以观察到双胎妊娠分娩孕周越大，阴道分娩SPPH发生率越高。产后出血的病因可概括为“4T”学说，包括子宫收缩乏力（Tone）、胎盘因素（Tissue）、软产道裂伤（Trauma）和凝血功能障碍（Thrombin） ［ 16 ］ ，以子宫收缩乏力最常见，占70%~80% ［ 17 ］ 。同产后出血，双胎妊娠SPPH的病因也符合“4T”学说 ［ 18 ］ 。由于子宫肌纤维过度拉伸，产后子宫收缩力下降，双胎妊娠较单胎妊娠更容易发生宫缩乏力性产后出血 ［ 6 ， 19 ］ 。研究显示，双胎妊娠产后出血（≥500 ml）的病因依次是子宫收缩乏力（77.8%，147/189）、胎盘因素（18.0%，34/189）和软产道裂伤（4.2%，8/189），而双胎妊娠SPPH的主要病因是胎盘因素（82.4%） ［ 7 ］ 。然而，产后出血的病因常常合并存在且互为因果。本研究中，双胎妊娠阴道分娩SPPH孕妇均有子宫收缩乏力，另27.3%（6/22）合并胎盘因素，18.2%（4/22）合并软产道裂伤因素。多项研究显示，双胎妊娠本身即SPPH的危险因素 ［ 20 , 21 ］ 。识别双胎妊娠阴道分娩时发生SPPH的危险因素，对高危双胎妊娠孕妇进行分层管理，可以为孕妇提供更科学的产前咨询和建议。这不仅有助于更有效地指导双胎妊娠阴道分娩过程，也能够在阴道分娩前和分娩过程中早期识别潜在的危险因素，并积极采取应对措施，在确保顺利阴道分娩的同时，降低SPPH的发生率，进而避免出现母儿严重并发症。虽然既往已有不少研究探讨双胎妊娠SPPH的危险因素，但是大部分研究未区分分娩方式或仅关注剖宫产术分娩的孕妇。中国香港的研究显示，无论分娩方式，双胎妊娠发生SPPH的高危因素包括全身麻醉、ART妊娠、产前出血、胎盘早剥和前置胎盘 ［ 7 ］ 。韩国的一项研究结果表明，胎盘因素，全身麻醉，子痫前期，溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelet count syndrome，HELLP综合征）以及引产失败等因素会增加双胎妊娠孕妇剖宫产术后发生SPPH的风险 ［ 21 ］ 。本研究探讨双胎妊娠阴道分娩孕妇SPPH的危险因素，结果显示，年龄≥38岁、妊娠期高血压疾病、贫血以及第二产程≥90 min的孕妇发生SPPH的风险大大增加。妊娠期与SPPH发生相关的危险因素包括年龄、受孕方式、妊娠并发症（如妊娠期高血压疾病）、孕妇的全身营养状况（如是否合并贫血）等。高龄孕妇SPPH的发生风险增加2倍 ［ 17 ］ 。本研究中，尽管两组孕妇中高龄孕妇占比无统计学差异，但SPPH组中高龄孕妇的占比明显更高。多项研究显示，妊娠期高血压疾病是产后出血的风险因素 ［ 22 , 23 ］ 。妊娠期高血压疾病会导致孕妇全身血管阻力增加、心输出量减少，从而降低血流动力学的稳定性。此外，血压的升高和血小板计数的减少可能会增加输血需求。子痫前期孕妇胎盘缺血再灌注，胎盘生长因子水平下降，加上纤溶系统的激活，都可能增加凝血功能障碍的风险。这些因素共同作用，使产后出血的风险大大增加 ［ 24 , 25 ］ 。而与单胎妊娠相比，双胎妊娠孕妇妊娠期高血压疾病的发生风险增加1倍 ［ 26 ］ 。本研究多因素分析发现，年龄≥38岁、妊娠期高血压疾病是双胎妊娠阴道分娩孕妇发生SPPH的独立危险因素，进一步分析数据发现，年龄≥38岁的孕妇中妊娠期高血压疾病的比例（5/12）明显高于年龄<38岁者（16.0%，29/181），考虑高龄本身为妊娠期高血压疾病的危险因素，在双胎妊娠中两者相互作用增加了SPPH的发生风险。高龄孕妇被定义为预产期年龄≥35岁的孕妇 ［ 9 ］ ，选择这个年龄界值是基于≥35岁的女性生育力下降及其子代染色体和基因异常风险增加的证据。大量研究提示，不良妊娠风险与妊娠年龄的增长呈正相关，但年龄与严重不良妊娠结局的相关性以及年龄界值，值得进一步深入探讨。ART妊娠使SPPH的风险增加2.92倍 ［ 20 ］ 。以往大部分研究探讨ART妊娠与SPPH的关系时并未区分单双胎妊娠。双胎妊娠中ART妊娠比例高，两者的协同效应可能使SPPH的风险大大增加 ［ 27 ］ 。ART妊娠可能增加胎盘植入性疾病的发生风险，尤其是粘连型胎盘植入 ［ 28 ］ 。而粘连型胎盘植入大部分在分娩时才得以发现和诊断，增加了阴道分娩孕妇发生SPPH的风险 ［ 29 ］ 。本研究中，双胎妊娠自然受孕的比例高于ART妊娠（分别为54.9%、45.1%），可能与大部分ART妊娠者受孕困难，胎儿相对珍贵，多选择剖宫产术分娩有关。与文献报道 ［ 20 ］ 一致，本研究也显示，SPPH组孕妇ART妊娠的比例高于非SPPH组，其中ART妊娠的孕妇中有4例分娩时诊断粘连型胎盘植入。贫血是妊娠期常见的并发症之一，而产前贫血是SPPH的危险因素 ［ 17 ， 20 ］ 。我国的一项多中心横断面研究显示，多胎妊娠妇女贫血的发生率高达28.7% ［ 30 ］ 。贫血会导致组织缺血、缺氧，这种状况会促使一氧化氮（nitric oxide，NO）的生成量增加，NO激活平滑肌细胞中的鸟苷酸环化酶，导致三磷酸尿苷（uridine triphosphate，UTP）去磷酸化转化为环磷酸鸟苷（cyclic guanosinc monophosphate，cGMP），进而引起子宫平滑肌松弛和收缩力减弱 ［ 31 ］ 。而双胎妊娠本身子宫肌纤维过度拉伸，如果合并贫血，在多种因素的共同作用下，导致SPPH的风险明显增加。本研究也证实，双胎妊娠贫血孕妇SPPH的发生风险增加。因此，双胎妊娠孕妇妊娠期应实施饮食管理，对其提供个体化指导，帮助增加铁摄入和铁吸收，同时定期监测血液指标，以便尽早发现贫血状况并给予相应的治疗，确保在分娩前纠正贫血状态，改善孕妇全身情况，从而降低SPPH的发生率。SPPH的产时危险因素较多且存在动态变化，要关注产程时限、胎盘因素和器械助产等的影响。一项纳入2015—2019年532例SPPH产妇的回顾性病例对照研究显示，产程延长导致SPPH的发生风险显著增高（a OR=5.24，95% CI为3.10~8.86），这可能是由于产程延长使孕妇体力过度消耗，进而导致子宫收缩乏力 ［ 17 ］ 。双胎妊娠阴道分娩总产程≥24 h，或第三产程≥15 min，发生SPPH的风险明显增加 ［ 1 ， 13 ］ 。本研究显示，双胎妊娠阴道分娩SPPH组孕妇的总产程时间高于非SPPH组，差异无统计学意义，但是第二产程时长显著高于非SPPH组，尤其是第二产程≥90 min的双胎妊娠阴道分娩孕妇，发生SPPH的风险显著增加（ OR=9.670，95% CI为2.532~36.930）。胎盘因素是三级医疗机构SPPH的主要病因 ［ 32 ］ ，特别是前置胎盘和胎盘植入性疾病，妊娠期通过超声检查相对容易识别和诊断。通常情况下，这类双胎妊娠孕妇均选择剖宫产术终止妊娠。本研究中，有8例孕妇在分娩时被诊断为粘连型胎盘植入，其中有半数（4/8）孕妇发生SPPH。对于这类孕妇，临床医师必须快速识别产后出血病因，并采取积极的应对措施。在救治过程中，准确的判断和有效的干预措施是改善预后的关键。同单胎妊娠，阴道分娩过程中实施器械助产增加SPPH的风险。Suzuki等 ［ 5 ］ 的研究显示，双胎妊娠阴道分娩SPPH孕妇中，有27%实施器械助产，而在非SPPH孕妇中，器械助产的比例仅为16%。双胎妊娠阴道分娩实施器械助产时SPPH的风险增加4倍，可能与实施器械助产时，会阴侧切和产道裂伤比例高有关 ［ 6 ］ 。本研究也观察到器械助产在SPPH组中的比例高于非SPPH组，但两组之间的差异在统计学上并不显著。为了深入分析双胎妊娠阴道分娩孕妇发生SPPH的危险因素，与既往研究相比，本研究纳入的与产后出血相关的危险因素涵盖妊娠期和产时，以期得出更为准确和全面的研究结论。尽管如此，本研究存在一定的局限性，基于临床资料的单中心回顾性研究，且研究机构为生殖医学中心、胎儿医学治疗中心、高危孕产妇转诊中心，无法代表整体的双胎妊娠孕妇人群和救治能力，后续需要扩大样本量并纳入多中心、不同级别的医疗机构数据进行验证。综上所述，双胎妊娠孕妇妊娠期应积极纠正贫血，注意产程时限管理。对于高龄、并发妊娠期高血压疾病，或存在其他SPPH高危因素的双胎妊娠孕妇，如果选择阴道分娩，应制定相应预案，充分做好救治准备。在分娩过程中，应持续评估出血风险，有效整合医疗资源，以降低产后出血的发生率，提高SPPH的应急救治能力。
作者贡献声明 郭晓玥：研究设计、数据收集和整理、统计学分析、论文撰写；原鹏波：研究设计及指导、论文修改；魏瑗：论文修改、经费支持；赵扬玉：研究指导、经费支持
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