选自：中华妇产科杂志2025年5月第60卷第5期

作者：刘二袅 苗霏 周应芳 黄艳 张蕾 彭超，北京大学第一医院妇产生殖医学中心，北京 100034，刘二袅现在山西医科大学第二医院妇产科，太原 030001

通信作者：彭超，Email： chaopeng7766@163.com

引用本文：刘二袅,苗霏,周应芳,等. 直肠子宫陷凹封闭患者行腹腔镜子宫全切除术的可行性分析[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(05)：355-362.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20241118-00609

摘要

目的  探讨腹腔镜子宫全切除术治疗直肠子宫陷凹封闭的安全性、可行性。

方法  回顾性分析在北京大学第一医院2022年7月至2024年7月期间因子宫良性疾病行腹腔镜子宫全切除术的197例患者的临床病理资料，依据术中所见直肠子宫陷凹完全封闭58例（封闭组）、直肠子宫陷凹未封闭139例（对照组），比较两组患者的一般临床资料、围手术期情况及术后3个月随访情况。

结果  （1）一般临床资料：封闭组患者年龄为（45.7±3.7）岁，对照组为（48.0±3.8）岁；封闭组患者以痛经为主诉者的比例为53.4%（31/58），对照组为35.3%（49/139）；封闭组切除子宫的原因为子宫腺肌病及卵巢子宫内膜异位囊肿者占77.6%（45/58），对照组为51.1%（71/139）；两组分别比较，差异均有统计学意义（ P均<0.05）。封闭组与对照组体重指数、盆腔手术史、术前用药分别比较，差异均无统计学意义（ P均>0.05）。（2）术中情况：封闭组患者术中切除子宫内膜异位症者的比例为91.4%（53/58）、切除深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）者为82.8%（48/58）、输尿管松解者77.6%（45/58），对照组分别为33.8%（47/139）、10.1%（14/139）、7.9%（11/139），封闭组术中子宫内膜异位症和DIE切除、输尿管松解的比例均明显高于对照组（ P均<0.001）；封闭组患者的中位手术时间为149.0 min、术中估计出血量为50.0 ml，对照组手术时间为91.0 min、术中估计出血20.0 ml，封闭组手术时间及术中估计出血量均多于对照组（ P均<0.001）。（3）术后情况：封闭组患者的中位子宫重量为200.0 g，对照组为240.0 g，封闭组子宫重量明显低于对照组（ P<0.05）；封闭组患者的中位住院时间为7.0 d，对照组为6.0 d，两组比较，差异有统计学意义（ P<0.001）；封闭组患者术后发热12例（20.7%，12/58）、其他并发症2例（3.4%，2/58），对照组术后发热17例（12.2%，17/139）、其他并发症0例（0，0/139），两组分别比较，差异均无统计学意义（ P均>0.05）。两组患者均未发生术中大出血、输血、器官损伤、中转开腹、术后血栓形成等情况。（4）随访情况：术后3个月两组所有患者门诊复诊，疼痛等症状均缓解，行妇科超声检查及妇科检查显示阴道残端愈合良好。

结论  微创妇科专家对直肠子宫陷凹封闭患者行腹腔镜子宫全切除术是安全、可行的。

讨论

一、直肠子宫陷凹封闭的病因及术前诊断

直肠子宫陷凹封闭是因某些疾病引起患者直肠前壁、乙状结肠广泛粘连于子宫颈后方，病灶浸润直肠旁间隙及子宫双侧宫骶韧带而造成。直肠子宫陷凹封闭与子宫内膜异位症、盆腔炎症性疾病、盆腔手术史及卵巢恶性肿瘤等疾病或因素相关，子宫内膜异位症是直肠子宫陷凹封闭最常见的原因 ^{［ 4 ］} 。本研究发现，封闭组患者（均存在直肠子宫陷凹封闭）子宫切除原因以卵巢子宫内膜异位囊肿和子宫腺肌病为主，占77.6%，且术中切除子宫内膜异位症、DIE比例分别为91.4%和82.8%，与对照组比较均有显著差异；封闭组有盆腔手术史者占63.8%、对照组为55.4%，虽封闭组较高但两组比较无显著差异；这些提示，子宫内膜异位症，尤其是DIE，是造成直肠子宫陷凹封闭的主要原因。也有文献报道，病理检查确诊的子宫内膜异位症患者中，直肠子宫陷凹封闭的发生率达81.6%，直肠阴道隔子宫内膜异位症往往会引起直肠子宫陷凹封闭 ^{［ 5 ］} 。本研究的封闭组患者年龄为（45.7±3.7）岁，53.4%以痛经为主诉；而Balasubramaniam等 ^{［ 6 ］} 报道，Ⅳ期子宫内膜异位症患者行LTH的年龄为（43.2±4.5）岁，62.8%以痛经为主诉，与本研究基本一致；这提示，LTH中直肠子宫陷凹封闭者多为合并DIE的重度子宫内膜异位症患者，且多以痛经为主诉，可能由于疼痛无法耐受，因此，行子宫切除术时年龄较小。

直肠子宫陷凹封闭的诊断依靠妇科检查及影像学检查；妇科超声检查安全、无创、经济，近年来已应用滑动征检查直肠子宫陷凹是否封闭，即用超声探头轻推子宫观察子宫与直肠间有无运动，有运动者为滑动征阳性，提示直肠子宫陷凹未封闭，无运动者为滑动征阴性，提示直肠子宫陷凹封闭 ^{［ 7 ］} 。Alcázar等 ^{［ 8 ］} 报道，经阴道超声检查应用滑动征检查直肠子宫陷凹封闭的敏感度、特异度分别达88%、94%。子宫内膜异位症患者直肠子宫陷凹封闭往往提示其为美国生殖医学学会（ASRM）评分达Ⅳ期的重度子宫内膜异位症 ^{［ 9 ］} ，保守治疗后复发风险大，因此，对于年龄大、无生育要求及病情严重者，可选择子宫切除术或子宫及双侧附件切除术 ^{［ 10 ］} 。

二、腹腔镜子宫切除术在直肠子宫陷凹封闭患者中的安全性和可行性

直肠子宫陷凹封闭患者行LTH，直肠子宫陷凹粘连、封闭，失去正常解剖界限，术中需分离子宫与肠管、输尿管等重要器官间的粘连，分离困难，损伤周围器官的可能性大，术后并发症较多。国外学者提出，对盆腔粘连严重或合并附件肿物行子宫切除术时首选LTH，且术者最好是微创妇科专家 ^{［ 11 ］} ，但国内关于盆腔严重粘连行LTH的文献报道较少。本研究中，两组行LTH的患者均未发生术中大出血、输血、器官损伤、中转开腹、术后血栓形成等严重并发症，封闭组LTH手术时间的中位数为149.0 min（114.0，180.0 min），术中估计出血的中位数为50.0 ml（20.0，100.0 ml）。王海波等 ^{［ 12 ］} 报道了直肠阴道隔严重粘连行腹腔镜辅助阴式子宫全切除术的患者36例，中转开腹1例，其余35例手术时间为（134±38）min，术中出血为（138±36）ml。王晓翊和熊宙芳 ^{［ 13 ］} 报道，对直肠子宫陷凹封闭患者经腹膜后路径行LTH的手术时间为（115.57±17.23）min，术中出血量为（75.71±40.89）ml。有文献报道，严重子宫内膜异位症引起盆腔粘连且大子宫的患者行腹腔镜逆行子宫切除术，中位手术时间为122 min（范围：54~312 min），中位出血量150 ml（范围：0~1 420 ml） ^{［ 14 ］} 。本研究的封闭组患者行LTH，与腹腔镜辅助阴式、腹膜后路径及逆行切除子宫相比手术时间略长，但术中出血较少。上述文献的腹腔镜逆行子宫切除术中未完全切除DIE ^{［ 14 ］} ，这可能也是其手术时间短于本研究的原因之一。近年来，随着科技的飞速发展，机器人手术系统辅助腹腔镜手术开始应用于妇科手术领域，机器人手术系统辅助经阴道单孔腹腔镜对直肠子宫陷凹封闭的Ⅳ期子宫内膜异位症患者行子宫全切除术，直肠子宫陷凹完全封闭者手术时间为253.2 min，估计失血量为83.3 ml，与未封闭者相比完全封闭者手术时间更长，估计失血量更多 ^{［ 15 ］} ，此与本研究基本一致，封闭组LTH手术时间更长，术中失血更多。本研究中，两组患者的子宫重量存在显著差异，对照组中位子宫重量为240.0 g显著大于封闭组的200.0 g，但手术时间较封闭组短，这些提示，在直肠子宫陷凹封闭患者行LTH时子宫大小与手术时间的相关性不大。封闭组患者术中子宫内膜异位症和DIE切除以及输尿管松解明显多于对照组。因此，手术时间的延长与术中分离直肠子宫陷凹粘连、同时行输尿管松解和完全切除DIE相关，即使经过培训的微创妇科专家施行手术也是如此 ^{［ 16 ］} 。

LTH最常见的术中并发症是输尿管和膀胱损伤，最常见的术后并发症是发热和肠梗阻 ^{［ 11 ］} 。本研究术中无器官损伤出现；为防止术后出现输尿管损伤，封闭组术中预防性放置输尿管支架者2例。LTH输尿管损伤率为0.2%~1.2% ^{［ 17 ］} ，输尿管损伤与患者年龄、BMI、盆腔重度粘连、子宫体积≥孕10周相关 ^{［ 18 ］} 。LTH术中，直肠子宫陷凹封闭引起盆腔重度粘连，导致解剖结构不清；合并DIE者侵犯子宫周围组织，导致输尿管移位狭窄；且LTH术中应用能量器械，电凝热损伤也可引成输尿管损伤。因此，术中应仔细辨别输尿管位置，尽量避免输尿管损伤的发生。经系统腹腔镜培训的妇科医师输尿管损伤率明显低于平均水平，建议通过优化腹腔镜手术培训，在模拟直肠子宫陷凹封闭的模型中模拟腹腔镜下的分离等操作，稳步提高手术技巧，缩短培训时间，避免损伤周围器官，尽量减少并发症的发生 ^{［ 19 , 20 ］} 。

本研究的术后发热及其他并发症（包括肠梗阻、应激性溃疡）发生率封闭组与对照组比较均无明显差异。术后肠梗阻（post-operative ileus）指术后胃肠道动力不足，肠内容物无法正常通过肠道，出现腹痛、呕吐、无法排气及腹胀等不适。子宫切除术的术后肠梗阻是术后肠梗阻严重的亚型之一，发生率约为2% ^{［ 21 ］} 。研究发现，个人因素（痛经、吸烟、年龄等）、既往腹部或盆腔手术、手术相关因素（麻醉类型、粘连松解、手术时间、手术入路等）是子宫切除术术后肠梗阻的影响因素 ^{［ 22 ］} 。本研究封闭组患者出现术后肠梗阻1例，出现术后肠梗阻的原因与患者有痛经及多次盆腔手术史，LTH术中直肠子宫陷凹完全封闭行盆腔粘连松解，手术时间长等有关。术前应充分评估患者病情，术中减少肠管刺激，尽可能缩短手术时间，术后鼓励患者尽早下床活动，促进胃肠功能的恢复，及时采取预防措施，以减少术后肠梗阻的发生。本研究封闭组患者术后出现应激性溃疡1例，应激性溃疡是围手术期一种常见的并发症，在机体严重创伤应激状态下发生急性胃肠道溃疡，严重时出现消化道出血、穿孔等 ^{［ 23 ］} 。妇科腹腔镜手术创伤小、时间短、愈合快，发生应激性溃疡的概率相对较低。但手术系创伤，机体处于应激状态尤其是复杂手术是诱发应激性溃疡的常见原因之一。此例患者曾行腹腔镜双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，此次LTH术中直肠子宫陷凹完全封闭，盆腔粘连严重，手术复杂、手术时间长可能是诱发因素。应激性溃疡重在预防，术前充分评估，除外应激性溃疡高危因素，术中仔细操作避免损伤的同时，尽量缩短手术时间，必要时术后及时应用抑酸剂及黏膜保护剂，以预防应激性溃疡的发生。

三、直肠子宫陷凹封闭患者行LTH的手术技巧

对直肠子宫陷凹封闭者行LTH的手术策略：（1）保证足够的手术空间：严重肥胖者（BMI>40 kg/m ²），建议对症治疗同时控制体重后再行手术；超大子宫（>孕16周）、术前评估怀疑盆腔严重粘连、多次手术史可能存在严重粘连，术前建议预处理，对于因子宫良性疾病引起子宫明显增大以及盆腔粘连严重者术前可应用GnRH-a 3针缩小子宫，减少盆腔充血；合并较大卵巢囊肿，术中先行患侧附件切除或者囊肿囊液抽吸缩小体积，为手术提供足够空间 ^{［ 6 ， 24 ］} 。（2）分离粘连，恢复解剖，避免器官损伤：盆腔粘连严重且合并DIE者，应仔细分辨界限，钝性、锐性分离相结合，致密粘连处用超声切割刀或剪刀锐性分离。先分离子宫后方直肠子宫陷凹处的粘连，分离粘连暴露双侧宫骶韧带后，可先行切断双侧宫骶韧带，便于上举子宫。分离直肠粘连时沿宫骶韧带内侧打开双侧直肠间隙，游离直肠旁脂肪辨清直肠肌层，术中提拉直肠或借助直肠指检看清直肠走行，逐步打开直肠前间隙，使直肠远离；术中若无法辨清输尿管走行时，可打开直肠侧窝 ^{［ 25 ］} ，充分游离暴露双侧输尿管；于举宫杯上缘内侧安全电凝切断子宫血管，完整切除子宫。也有文献报道，从侧面交替钝性分离直肠和子宫双侧宫骶韧带处的粘连，最后分离直肠和子宫后方的粘连 ^{［ 26 ］} 。直肠子宫陷凹封闭患者常存在宫骶韧带和直肠阴道隔子宫内膜异位症，术中需同时切除，先行子宫切除后，阴道壁清晰可见，可双向进行阴道壁与直肠的分离（沿直肠方向或自阴道壁逆行向直肠方向分离），自宫骶韧带向直肠阴道隔方向逐层自外周向中心切除，注意凝切，以预防因子宫深层血管导致的严重出血 ^{［ 27 ］} 。（3）早期识别，妥善处理并发症：在盆腔粘连严重且子宫较大的复杂、困难子宫切除时，宫体注射垂体后叶素可减少术中出血。子宫切除术后仔细止血，必要时对周围器官行完整性检查，如膀胱亚甲蓝液体灌注、直肠充气试验等。电热损伤术中不易发现，常在术后数日或数周内出现，因此需提高警惕。术中怀疑输尿管损伤时，可请泌尿外科会诊，必要时术中放置输尿管支架，避免术后出现严重并发症。即使针对困难的Ⅳ期盆腔子宫内膜异位症患者，由经验丰富的术者进行腹腔镜子宫切除术是安全、可行的 ^{［ 6 ］} 。因此，对于复杂手术建议转诊至经验丰富的微创妇科专家，以保证手术安全性及疗效 ^{［ 16 ］} 。

本研究存在一定的局限性，本研究是单中心、回顾性研究，且术后仅随访3个月就评估患者预后情况，因此，具有回顾性研究固有的缺点，在未来应扩大研究范围，进行多中心的研究，同时延长随访时间来观察患者的长期预后及并发症发生情况，以提高本研究结论的代表性和普适性。

综上所述，本研究表明，在直肠子宫陷凹封闭患者行LTH时，手术应遵循保证手术空间、仔细分离粘连、恢复解剖、避免器官损伤及早期识别并妥善处理并发症等手术原则，可避免中转开腹及术中术后严重并发症的发生，并可获得较满意的手术效果。因此，微创妇科专家对直肠子宫陷凹封闭患者行LTH是安全、可行的，值得推广。

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