患者：柳某，性别：女，年龄29岁，就诊时间：2023年3月24日

主诉：7年前出现痛经，5年前发现卵巢巧克力囊肿，结婚至今未避孕未孕。

现病史：2021年结婚，婚后同居生活，性生活规律，未避孕未孕至今。婚后月经周期规律，月经初潮13岁，7/28天，2017年开始出现痛经并逐年加重。2018年1月B超发现左侧卵巢巧克力囊肿1.5cm*1.2cm*1.5cm，未治疗。2020年5月B超发现双侧卵巢巧克力囊肿：左侧2.5cm*2.3cm*2.5cm，右侧1.0cm*1.2cm*1.2cm。2022年10月B超发现子宫肌瘤合并子宫肌腺症，双侧卵巢巧克力囊肿，现患者来我科就诊，要求给予进一步诊疗。

个人史：无特殊

既往史：无特殊

家族史：无特殊

妇科检查：外阴已婚未产型，阴道通畅，粘膜正常，宫颈光滑，子宫后位，偏大，活动度差，轻度压痛。右侧附件触及一囊性包块，约4cm大小，边界欠清晰，活动度差，可及触痛。左侧附件触及一囊性包块，约3cm大小，边界清晰，活动度尚可，无压痛。

辅助检查：

妇科超声：子宫后位，大小：7.4cm*5.0cm*4.3cm，宫壁回声不均匀，形态不规则，轮廓清晰。子宫内膜厚度0.6cm，前壁见0.7cm*0.8cm*0.7cm团状低回声，边界清。后壁4.2cm*2.7cm团块低回声，边界不清。左侧附件区见3.7cm*3.3cm*4.1cm无回声，内见细小光点；右侧附件区6.6cm*2.9cm*3.6cm无回声，形态不规则，内见分隔及细小光点。

肿瘤标记物：CA125：77.64U/ml，CA199：33.45U/ml，HE4：47.46pmol/l，CEA：0.154ng/ml，AFP：0.736ng/ml

血常规：血红蛋白102/L，红细胞4.9*10^12/L，白细胞计数7.45*10^9/L，血细胞容积0.354%，血小板403*10^9/L，血沉：8mm/H

性激素：FSH：13.32iu/l，LH：6.32iu/l，E₂：26.3pg/ml，PRL：11.16ng/ml，P：0.26ng/ml，T：0.3ng/m，AMH：0.83ng/ml

最后诊断：
1.原发不孕症
2.卵巢子宫内膜异位囊肿
3.子宫肌腺症

4.子宫肌瘤
5.卵巢储备功能减退

诊断依据：
1.继发性痛经，并逐步加重趋势
2.体格检查：子宫增大，活动度差，轻度压痛。右侧附件触囊性包块，边界欠清晰，活动度差，可及触痛，左侧附件囊性包块，边界清晰，活动度尚可，无压痛。
3.妇科超声：子宫前壁见0.7cm*0.8cm*0.7cm团状低回声，边界清。后壁4.2cm*2.7cm团块低回声，边界不清。左侧附件区见3.7cm*3.3cm*4.1cm无回声，内见细小光点；右侧附件区6.6cm*2.9cm*3.6cm无回声，形态不规则，内见分隔及细小光点。
4.肿瘤标记物：CA125：77.64U/ml

治疗思路：
1.子宫内膜异位症的治疗理念从根治性的手术转变为缓解疼痛，改善生育，综合治疗，长期管理。因此手术已不是子宫内膜异位症首先的治疗方案。
2.该患者年轻，有强烈的生育要求。自身AMH0.83ng/ml提示卵巢储备功能已明显减退，同时双侧卵巢均有巧克力囊肿，担心手术治疗会进一步降低卵巢储备功能，出现提前绝经，降低怀孕的可能性。所以患者拒绝手术治疗。考虑通过降低体内雌激素水平，抑制和缩小病灶范围，有利于妊娠，选择给予患者促性腺激素释放激素激动剂的治疗方案。

治疗方案：

亮丙瑞林3.75mg/4周，皮下注射，4周随访一次。

随访：

结束第2个治疗周期后出现严重潮热、烦躁、骨痛和睡眠障碍的更年期症状，患者强烈拒绝继续按该方案治疗。医患沟通过程中，患者再次强调生育意愿，强烈要求给予副作用和月经周期影响小的药物，同时有利于其自然怀孕。建议患者改行地屈孕酮口服治疗，观察治疗效果。

治疗方案：
地屈孕酮10mg/次，bid口服，来月经第5天到月经第25天，治疗3个月为一个治疗周期评估疗效。

随访：

患者经历4个地屈孕酮治疗周期，治疗过程中痛经明显改善，月经正常来潮，无更年期症状出现。同时B超提示：子宫肌腺症和巧克力囊肿明显缩小，CA125值都明显下降。患者对治疗效果满意。第四个周期治疗结束后考虑到患者子宫内膜异位病灶明显抑制是患者怀孕的最佳时机，告知患者可积极备孕。

治疗方案：
备孕期间行B超监测卵泡和指导同房，排卵后给予地屈孕酮地屈孕酮10mg/次，bid口服14天。

卵泡监测如下：

随访：
2024年2月1日HCG：823IU/ml
2024年2月20日B超：宫内孕，单活胎

思考：
子宫腺肌病可导致进行性痛经、月经量增多、月经期延长，尤其容易导致不孕症。它是一种雌激素依赖的慢性疾病，在育龄期女性中发病率达10%-15%。其发病机制较为复杂，虽然可能选择手术和药物治疗，但都难以根治。因此在子宫内膜异位症治疗过程中，需要与患者充分沟通，了解患者治疗的述求。同时也要考虑患者病史、症状、体征和辅助检查结果，制定患者个体化的治疗方案。

本病例中，患者AMH只有0.83ng/ml。如行巧克力囊肿剥除术，可能会让卵巢功能进一步减退，甚至引起卵巢早衰，断送患者的生育之路。患者也曾经尝试促性腺激素释放激素激动剂治疗方案，由于出现严重的更年期症状患者拒绝继续治疗。口服孕激素就成为该患者首先治疗方案。孕激素类药物可以有效控制囊肿体积，降低肿瘤标记物，减少月经量，改善痛经症状。由于患者具有强烈的生育意愿，希望月经正常来潮，因此选择给予地屈孕酮治疗。

因为地屈孕酮是结构和药理与内源性孕酮最为接近的合成药物，不具有雄激素、盐皮质激素和皮质类固醇的活性，对体内糖代谢和脂代谢无明显影响，长期使用副作用小、安全性好。通过治疗后随诊，发现地屈孕酮抑制雌激素受体缩小子宫内膜异位病灶，抑制炎症反应缓解疼痛，同时CA125也降至正常参考值范围。同时由于地屈孕酮的治疗剂量不会影响下丘脑-垂体-卵巢轴而抑制排卵，患者在治疗期间不会出现更年期症状而且也有正常月经来潮。因此治疗子宫内膜异位症到备孕之间无需停药等待月经周期恢复。备孕期排卵后继续给予地屈孕酮，不仅继续抑制囊肿，而且对子宫内膜容受性进行改善，既利于促进受精卵着床，且还能对平滑肌进行放松，抑制子宫收缩，有利于胚胎着床。

总之，对于子宫内膜异位症的治疗，应从患者意愿出发，结合病史、症状、体征和辅助检查等给予个体化治疗方案。药物治疗和随访管理密不可分，治疗期间定期随访治疗效果，随时调整治疗方案，以达到最佳的治疗结局。

参考文献：
1.王霞新,盛玉琴.地屈孕酮联合黄体酮治疗黄体功能不全所致先兆流产的临床效果[J].实用妇科内分泌电子杂志,2023,10(21):81-83.
2.子宫内膜异位症的诊疗指南（第三版）[J].中华妇产科杂志，2021，56（12）：812-824.
3.李金满,夏露.腹腔镜术后应用地屈孕酮联合醋酸亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症的效果评估[J].中国药物与临床,2024,24(05):326-331.
4.中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2018,53(12):836-841.