转载：PCOS促排及妊娠期使用孕激素的案例分享
梅XX，31岁
就诊日期：2023.10.25
主诉：
发现多囊卵巢1年余，要求促排卵。
现病史：
平素月经不规律，5-6天/30-45天，末次月经2023.10.13，1年前月经不规律，发现多囊卵巢，现有生育要求，要求促排卵前来就诊。
既往史及家族史：
诊断为“多囊卵巢综合症”1年余，口服中药调理效果欠佳，定期口服地屈孕酮调理月经周期。
孕产史：
G2P0，2020年3月孕7周葡萄胎行清宫术，2023年1月孕7周胚胎停育行人流术，胚胎未送检。余无特殊。
体格检查：
身高：166cm，体重：110kg，BMI：39.9kg/m2，多毛，自主体位，查体合作。
专科检查：
妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，少量乳白色分泌物，宫颈略小，表面光滑，宫体及附件未触及异常。
辅助检查：
性激素六项（2023.9.11）提示：FSH 7.8mIU/mL，LH 16.02mIU/mL，PRL 270μIU/ml，P 0.45ng/ml，T 0.85ng/mL，E2 85.12pg/ml。
糖耐量试验（2023.9.5）：OGTT：空腹、1小时、2小时：2.6-7.3-6.79（mmol/L），胰岛素释放：空腹、1小时、2小时：20.8-236-263μIU/mL。
彩超（2023.9.28）：子宫宫体切面大小约：54mm*47mm*45mm，子宫大小形态正常，肌壁回声均匀，内膜厚约11mm，双侧卵巢内可见12个左右的无回声，周界清，较大者位于右侧卵巢，大小约10mm*7mm，提示双侧卵巢多囊样改变。
初步诊断：
多囊卵巢综合征、胰岛素抵抗、不良孕产个人史、孕2次、产0次。
诊断依据：
1.患者月经不规律，周期30-45天，经期5-6天。
2.既往诊断为“多囊卵巢综合症”1年余，既往彩超提示双侧卵巢多囊表现，患者高雄体征，多毛。
激素六项提示：FSH 7.8mIU/mL，LH 16.02mIU/mL，PRL 270μIU/ml，P 0.45ng/ml，T 0.85ng/mL，E2 85.12pg/ml。
3.代谢异常：胰岛素抵抗。
4.不良孕产个人史：既往1次孕7周“葡萄胎”病史，1次孕7周“胚胎停育”病史。
治疗：
1.饮食+运动干预，减重：改善饮食结构，对饮食进行指导。增加运动，如跑步、快走等。减轻体重。
2.药物治疗：口服二甲双胍片（治疗胰岛素抵抗），0.5g，tid；三餐前、后2小时血糖：餐前波动在4.3-5.3（mmol/L）之间，餐后2小时波动在5.5-6.6（mmol/L）之间。
3.调整月经周期：月经第14天开始口服地屈孕酮片，10mg，bid，连用14天，停药后等待月经来潮。月经第14天开始下一个疗程的地屈孕酮片，调整月经周期。规律使用三个月。
4.三个月后待体重减少、腹围缩小后复诊行促排卵治疗。
后续复诊情况：
患者经过减重，体重101kg，BMI 36.6 kg/m2。
促排卵第一周期：月经第3天开始口服来曲唑2.5mg/天，连续使用5天，月经第10天开始监测卵泡后给予HMG 75iu im，连用2天，未监测到成熟卵泡。月经第14天开始口服地屈孕酮，10mg，bid，连用14天，停药等待月经来潮。
促排卵第二周期：月经第3天开始应用来曲唑5mg/天，连续使用5天，月经第10天监测卵泡后添加HMG 75iu im，连用2天，监测到成熟卵泡，指导同房。排卵后加用地屈孕酮，10mg，bid，监测尿妊娠试验，若阴性，服用14天后停药，若阳性，继续用药。
2024年4月8日（停经28天）自测尿Hcg阳性，2024年4月10日（停经30天）于当地医院查血hcg62mIU/ml，孕酮15ng/ml，因既往有2次不良孕史，前来医院就诊，要求保胎治疗。
妊娠后化验的主要辅助检查结果：
生化：谷丙转氨酶13U/L，谷草转氨酶18U/L，尿素2.94mmol/L，肌酐48μmol/L，血糖2.63mmol/L，血脂(-)，尿常规：尿蛋白(+-)，尿葡萄糖2+，尿酮体1+，血常规(-)，凝血四项、D2(-)。
甲功五项：TSH 2.27μIU/mL，T3 3.1pmol/L，T4 1.23 pmol/L。
血栓弹力图(-)，易栓五项：蛋白C活性93%，蛋白S活性46%，标准化LAC比值0.98。淋巴细胞亚群测定：NK淋巴细胞7.85%，B淋巴细胞22.17%。自身免疫抗体：全部阴性。抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白抗体：均在正常范围内。同型半胱氨酸：10.6μmol/L，ASO(-)，RF(-)，叶酸代谢基因：TT型。
HCG三项：HCG（2024.4.10）62mIU/ml，孕酮15ng/ml，雌二醇301pg/ml。
目前诊断：早孕、多囊卵巢综合征、胰岛素抵抗、高同型半胱氨酸血症、同种免疫紊乱、不良孕产个人史、叶酸代谢高风险、孕3次、产0次。
诊断依据：
1.患者有停经史，血HCG阳性。
2.高同型半胱氨酸血症：孕期同型半胱氨酸数值以8μmol/L为界，该患者同型半胱氨酸10.6μmol/L，数值偏高。
3.同种免疫紊乱：淋巴细胞亚群：B淋巴细胞22.17%，数值偏高。
4.叶酸代谢高风险：叶酸代谢基因：TT型。
治疗：
1.继续饮食+运动干预：改善饮食结构，对饮食进行指导。孕期增加运动，如步行、快走等。
2.药物治疗：继续口服二甲双胍片（治疗胰岛素抵抗），0.5g，tid；地屈孕酮片（黄体支持），10mg，q8h，维生素B6片（10mg，bid）+甲钴胺片（500mg，tid）+活性叶酸（1包，qd），降低同型半胱氨酸。
3.监测三餐前、后2小时血糖：餐前控制在5.3（mmol/L）以内，餐后2小时控制在6.7（mmol/L）以内。
1月后复查同型半胱氨酸降至6.01μmol/L，肝肾功、血常规、凝血四项+D2聚体、血栓弹力图等无明显异常。
定期监测血HCG三项变化及彩超如下：
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种最常见的妇科内分泌疾病之一，在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。在育龄期女性常因排卵障碍导致不孕。对于有生育要求的患者在调整生活方式、减重、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，进行促排卵治疗。二甲双胍可通过降低血胰岛素水平纠正高雄激素状态，改善卵巢排卵功能，提高促排卵治疗效果。2018 年国际指南认为二甲双胍是PCOS患者一线治疗药物之一，合并肥胖（BMI≥30 kg/m2）的单纯无排卵性不孕的PCOS患者，可联合应用克罗米芬+二甲双胍。本例中PCOS患者在服用二甲双胍后联合促排卵药物，成功受孕。
1.对于有生育要求的PCOS患者应积极减重，控制饮食和增加运动，减轻体重以后可增加体内胰岛素的敏感性，降低胰岛素、睾酮水平。
2.PCOS患者长期不排卵，子宫内膜受到单一雌激素刺激，容易引起子宫内膜过度增生、复杂性增生甚至非典型增生，因此积极使用孕激素定期撤退内膜，对子宫内膜是一种很好的保护。PCOS患者可通过口服短效避孕药来调节月经周期，抑制内膜过度增生，但其会抑制排卵。使用地屈孕酮后半周期疗法也可调节月经周期并保护内膜，同时不影响排卵，尤其适合有生育要求的患者。
3.在促排卵周期，由于多个卵泡同时发育，合成并分泌超生理量的雌激素，负反馈抑制下丘脑-垂体轴，抑制LH分泌，从而引起黄体酮功能不全，因此2015年黄体支持与孕激素补充共识中推荐在黄体早期需要进行黄体支持以改善妊娠结局。
1.饮食+运动，孕期体重管理
妊娠期高血糖诊治指南（2022）中提到：有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣教和生活方式的管理（推荐等级：B 级），该患者早孕合并PCOS，经过三个月积极减重后体重较前明显下降，BMI：36.6kg/m2，化验尿糖2+，由于其存在糖尿病的高危因素：肥胖（尤其是重度肥胖）、多囊卵巢综合征史、早孕期空腹尿糖阳性等多项高危因素，且存在胰岛素抵抗，因此孕期应严密加强血糖管理，通过调整饮食结构，制定合理膳食方案，适量增加有氧运动和抗阻力运动，例如步行、快走、瑜伽、游泳、固定式自行车运动等，控制妊娠期体重增长速度，尽量使其孕期总增长体重控制在9kg以内。
2.胰岛素抵抗合理用药
血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形的发生风险明显增加，因此孕期将血糖调控在理想范围内尤其重要。妊娠期高血糖诊治指南（2022）推荐对于存在胰岛素抵抗的患者，可以加用改善胰岛素敏感性的药物，二甲双胍在妊娠期使用的有效性和对母儿的近期安全性与胰岛素相似，若孕妇因主客观条件无法使用胰岛素时，可使用二甲双胍控制血糖。
3.孕期黄体支持
PCOS患者在妊娠期同样容易存在黄体酮功能不全，孕早期积极给予黄体支持以改善妊娠结局。
4.宫颈机能不全的防治
在临床工作中经常见到多囊卵巢综合征患者在孕中期无明显诱因出现宫颈口开放导致难免流产。2019年加拿大《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》指出，在南亚及非洲女性群体中，多囊卵巢综合征与宫颈机能不全的罹患密切相关。如果能提前告知这些多囊卵巢综合征患者为罹患宫颈机能不全的高危人群，从而建议其孕期严密监测宫颈管长度，至少从孕16周开始，每2周监测一次宫颈管变化，可以提前发现一部分宫颈管缩短或者内口开放的人群，适时的为她们选择保守治疗或者施行宫颈环扎手术，进而减少一部分人群发生流产。
PCOS患者多起病于青春期，经过生育期，延伸至围绝经期，对女性不同阶段均有影响。在不同年龄段，有不同的重点治疗策略。在青春期和围绝经期，主要以调节月经周期、降低雄激素水平、改善胰岛素抵抗为主，地屈孕酮的使用可有效调节月经周期、保护子宫内膜。生育期主要以诱发排卵、改善生育结局为重点，地屈孕酮的使用可以在孕期起到很好的黄体支持作用。
