作者：中华医学会妇产科学分会产科学组
通信作者：胡娅莉，南京大学医学院附属鼓楼医院产科， 南京 210008， Email：yalihu@nju.edu.cn；
杨慧霞，北京大学第一医院产科， 北京 100034， Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn
引用本文：中华医学会妇产科学分会产科学组. 早产临床防治指南（2024版)[J]. 中华妇产科杂志, 2024,59(4): 257-269. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20231119-00208.
早产是常见的妊娠并发症，是围产儿及5岁以下婴幼儿死亡和残疾的重要原因。随着我国传统生活方式的改变，生育政策调整后高龄孕妇增加，妊娠间隔改变，妊娠合并内外科疾病发生率增高等因素的影响，我国早产率呈上升趋势。为降低我国早产率，提高早产儿存活率，减少早产相关严重并发症，中华医学会妇产科学分会产科学组对上一版《早产的临床诊断与治疗指南（2014）》进行了更新。本次更新基于早产防治证据的研究进展，首先列出相关问题，经过两轮产科学组专家参与的Delphi问卷调查、临床一线工作者的问卷调查以及会议讨论，最终形成18条推荐意见，以期为临床实践提供参考。本指南适用范围：单胎妊娠、胎膜完整的自发性早产的防治。
实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台，PREPARE⁃2022CN734
早产是常见的妊娠并发症，是围产儿、5岁以下婴幼儿死亡和残疾的重要原因 ［ 1 , 2 , 3 ］ ， 中华医学会妇产科学分会产科学组2007 年制定了《早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）》 ［ 4 ］ ，并于2014年更新，正式发布了《早产临床诊断与治疗指南（2014）》 ［ 5 ］ ，对规范我国早产高危孕妇的识别、临床诊断、预防、治疗，提升我国早产防治临床工作的同质性，发挥了重要作用。2018年，在国际46个早产指南评价中我国2014版指南受到高度认可 ［ 6 ］ 。但是，随着我国传统生活方式的改变 ［ 7 ］ 以及生育政策调整后高龄孕妇的增加，妊娠间隔改变，妊娠合并内外科疾病的发生率增高等因素的影响，早产的发生率呈上升趋势 ［ 8 , 9 ］ 。为降低我国早产的发生率，提高早产儿存活率，降低早产相关严重并发症的发生率，产科学组决定基于当前早产防治的最佳证据，更新2014版的早产诊断与治疗指南。此次更新内容主要包括早产定义的讨论、识别早产高危人群的方法、预防策略新的循证证据及治疗方法。按照临床实践指南更新方法和步骤，引入推荐意见分级的评估、制订和评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法，结合临床医师的经验，考虑我国孕妇的偏好及价值观，平衡干预措施的利与弊，形成了18条推荐意见，以期为临床实践提供参考。本指南适用范围：单胎妊娠、胎膜完整的自发性早产的防治。本次指南更新，首先系统梳理了早产相关的若干临床问题，结合最新发表的国内外相关研究证据、指南及专家共识，形成Delphi问卷，组织了两轮产科学组专家参与的Delphi问卷调查 ［ 10 ］ 、临床一线工作者的问卷调查 ［ 11 ］ 及会议讨论，并在国际实践指南注册与透明化平台注册（PREPARE 2022CN734）。本指南标出的证据质量和推荐强度采用GRADE分级。证据质量等级分为：高级（Ⅰ）：非常确信真实的效应值接近效应估计值；中级（Ⅱ）：对效应估计值有中等度信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在两者大小不同的可能性；低级（Ⅲ）：对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大小不同；极低级（Ⅳ）：对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同 ［ 12 ］ 。推荐强度等级分为3级，强烈推荐（A）：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；弱推荐（B）：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当；良好实践声明（C）：基于非直接证据或专家意见、经验形成的推荐。早产定义的上限全球统一，即妊娠不满37周分娩；而下限设置各国不同，受社会经济状况、文化、教育、遗传、医疗保健水平及早产儿救治能力等多种因素影响。一些发达国家与地区采用妊娠满20周，也有一些采用妊娠满24周。近年，我国围产医学较快发展，早产儿救治能力提升，部分地区的调查显示，≥26周胎龄的超早产儿存活率已超过80%，明显高于≤25周胎龄的超早产儿，已接近国际发达国家水平 ［ 13 , 14 ］ ；但是我国不同地区的早产儿救治水平参差不齐，无残疾生存率有待改善 ［ 15 ］ 。根据中华医学会妇产科学分会产科学组的两次Delphi调查结果 ［ 10 ］ ，本指南早产下限仍然采用妊娠满28周或新生儿出生体重≥1 000 g的标准；但是，提倡积极救治≥26周胎龄的超早产儿，有条件的地区在产妇及家属充分知情同意的前提下，不放弃对24~<26周有生机儿的救治。根据发生的原因不同，早产可分为自发性早产和治疗性早产。前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠。预防治疗性早产的关键是控制基础疾病及妊娠并发症，包括几乎所有高危妊娠的防治 ［ 16 ］ ，预防方法可参考不同高危妊娠的诊疗指南；本指南主要针对单胎妊娠、胎膜完整的自发性早产。根据早产孕周可将早产分为：（1）晚期早产（late preterm），即妊娠34~<37周的分娩；（2）中期早产（moderate preterm），即妊娠32~<34周的分娩；（3）极早产（very preterm），即妊娠28~<32周的分娩；（4）超早产（extremely preterm），即妊娠<28周的分娩。不同孕周早产的构成比约为：晚期早产占70%，中期早产占13%，极早产占12%，超早产占5% ［ 17 , 18 ］ 。1. 有晚期流产和（或）早产史者：有晚期流产和（或）早产史者再次妊娠，早产的再发风险是无早产史孕妇的2.5~6.0倍 ［ 19 ］ ，前次早产孕周越小，再次妊娠早产的风险越高。如果早产后有过足月分娩，再次单胎妊娠者不属于早产高危人群。对于前次双胎妊娠，孕30周前早产者，即使此次是单胎妊娠，也有较高的早产风险 ［ 20 ］ 。2. 妊娠中期经阴道超声检查子宫颈长度缩短者：妊娠中期经阴道超声检查显示子宫颈长度（cervical length，CL）≤25 mm的孕妇是早产的高危人群。CL会随妊娠期改变，妊娠16~28周期间CL较为稳定，中位数在36 mm左右，若以CL≤25 mm为界值，短子宫颈者自发性早产的发生风险明显增高，可作为早产的预测指标 ［ 21 , 22 ］ 。强调CL测量需要标准化，目前全球均采用英国胎儿医学基金会提出的标准化测量方法：（1）排空膀胱后经阴道超声检查；（2）探头置于阴道前穹隆，避免过度用力；（3）获取标准矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量子宫颈内口到外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值 ［ 23 , 24 , 25 ］ 。对于经阴道超声筛查CL的目标人群存在较大争议。为了提高短子宫颈的检出率，有研究显示了对所有中期妊娠妇女经阴道超声测量CL，及早发现短子宫颈，及时处理，对于预防早产的有效性 ［ 26 ］ 。但另一些研究显示，对低风险孕妇常规经阴道超声筛查CL，阳性预测值低 ［ 27 , 28 ］ 。鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规经阴道超声筛查CL是否符合卫生经济学原则，本指南不推荐对早产低风险人群在妊娠中期常规经阴道超声筛查CL。【推荐1】对有早产或晚期流产史的孕妇，妊娠16~24周使用标准方法经阴道超声测量CL，CL≤25 mm可诊断为子宫颈缩短（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。
妊娠中期子宫颈缩短是早产的独立危险因素。对于如何发现无早产史的孕妇妊娠中期的子宫颈缩短，2021年美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）早产防治指南中推荐：无早产史的孕妇，在妊娠18~22 +6周胎儿结构筛查时，可通过腹部超声观察子宫颈的形态及长度变化，如怀疑异常，再经阴道超声筛查CL ［ 29 ］ 。腹部超声测量的CL虽然并不等同于经阴道超声测量值，受探头和子宫颈之间的距离大、充盈膀胱或超声科医师施加于探头的压力以及胎儿或母亲结构遮挡等因素的影响，但妊娠中期腹部超声检查发现的CL缩短与早产存在关联 ［ 30 ］ ，前瞻性队列研究中也发现，如果以妊娠中期腹部测量CL<36 mm为界值，可识别出96%的经阴道超声测量CL<25 mm的孕妇和100%的CL<20 mm的孕妇，特异度约为40%，妊娠中期腹部超声检查作为CL初步筛查，可减少40%的不必要经阴道超声检查 ［ 31 ］ 。我国《产前超声检查指南（2012）》 ［ 32 ］ 建议，在进行妊娠中期超声检查胎儿结构时，存留一张孕妇子宫颈管矢状切面超声图像以便观察子宫颈内口及胎盘位置。因此，我国临床实践中用妊娠中期腹部超声检查作为CL初筛有良好的工作基础，但需进一步确定合理的界值。【推荐2】对无早产高危因素者，妊娠中期行腹部超声检查胎儿结构时可初步观察子宫颈形态和长度，对可疑异常者进一步经阴道超声测量CL（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。
3. 有子宫颈手术史者：子宫颈锥切术、环形电极切除术（LEEP）等治疗后，早产的发生风险增加。子宫颈息肉者早产风险增加 ［ 33 ］ 。子宫发育异常也会增加早产风险 ［ 34 ］ 。4. 孕妇年龄过小或过大者：孕妇年龄<17岁或>35岁 ［ 19 ， 35 ］ ，早产风险增加。5. 妊娠间隔过短或过长者：妊娠间隔过短或过长均可能增加早产风险 ［ 36 ］ 。2005年WHO推荐，分娩健康足月儿的妇女，妊娠间隔至少为24个月 ［ 37 ］ ；2016年ACOG推荐，最佳妊娠间隔为18个月~5年 ［ 38 ］ 。我国14个省市自治区21家单位参与的多中心回顾性调查显示，与妊娠间隔24~59个月妇女的妊娠结局相比，妊娠间隔≥60个月经产妇的早产风险增加42%（ OR=1.42，95% CI为1.07~1.88； P=0.015），胎膜早破风险增加46%（ OR=1.64，95% CI为1.13~2.38； P=0.009） ［ 39 ］ 。妊娠间隔<6个月明显增加早产和围产儿死亡的风险 ［ 40 ］ 。6. 过度消瘦或肥胖者：过度消瘦或肥胖的孕妇易发生早产，如体重指数（body mass index，BMI）<19.0 kg/m 2，或孕前体重<50 kg；或者BMI>30.0 kg/m 2者 ［ 19 ， 41 ］ 。7. 多胎妊娠者：多胎妊娠是早产的独立危险因素，双胎妊娠的早产率近50%，三胎妊娠的早产率高达90% ［ 17 ］ 。8. 辅助生殖技术妊娠者：采用辅助生殖技术妊娠者，早产风险增加 ［ 42 ］ 。9. 胎儿及羊水量异常者：胎儿及羊水量异常者早产风险增加，如胎儿结构异常和（或）染色体异常、羊水过多或过少者。10. 有妊娠并发症或合并症者：子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、甲状腺疾病、合并严重心肺疾病、自身免疫性疾病、急性传染病等，早产风险均增高。11. 有不良嗜好者：如有烟酒嗜好或吸毒的孕妇，早产风险增加。既往研究提示孕妇患牙周病、细菌性阴道病、尿路感染、生殖道感染者易发生早产，但近年的研究和荟萃分析显示，预防、治疗上述疾病不能预防早产的发生 ［ 43 , 44 , 45 , 46 ］ 。1. 孕前宣教：避免低龄（<17岁）或高龄（>35岁）妊娠；提倡合理的妊娠间隔，最好在18~24个月；减少不必要的子宫颈损伤，包括对子宫颈锥切应有严格指征、减少人工流产手术等；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体重过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、自身免疫性疾病等，对有内外科合并症的妇女应通过相关学科评估后妊娠；计划妊娠前停止服用可能致畸的药物等。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。2. 孕期注意事项：妊娠早期超声检查确定胎龄。早产是妊娠时限异常，胎龄是早产的诊断基础，因此准确估计胎龄非常重要。除辅助生殖妊娠者能明确了解排卵日或胚胎移植时间从而准确估计胎龄外，目前公认在妊娠早期标准化测量胎儿顶臀长（CRL）是估计胎龄最准确的方法。【推荐3】妊娠早期标准化测量顶臀长（CRL），依据CRL确定胎龄。同时，妊娠早期超声检查还应排除多胎妊娠，如果是双胎，应确定绒毛膜性，分类管理（见双胎指南）；提倡在妊娠11~13 +6周测量胎儿颈部透明层厚度，有助于了解胎儿非整倍体风险及部分严重畸形（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。
【推荐4】第1次产前检查时即应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；宣教健康生活方式，避免吸烟饮酒；体重管理，使妊娠期体重增加合理（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。
既往研究显示，对于有早产或晚期流产史，此次单胎妊娠、无早产症状者，妊娠16周开始，给予17羟己酸孕酮250 mg肌内注射，每周1次至妊娠34~36周，能减少早产的复发 ［ 47 ］ ，2017年美国母胎医学会再次推荐使用17羟己酸孕酮预防早产复发 ［ 48 ］ 。但前瞻性队列研究和近期的国际多中心随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）中，均未能证实17羟己酸孕酮可减少早产复发 ［ 49 , 50 ］ 。2020年，美国食品药品管理局顾问委员会不建议使用17羟己酸孕酮预防早产 ［ 51 ］ 。一项荟萃分析包含了3个RCT研究（680例），比较阴道用孕酮与注射17羟己酸孕酮预防早产复发的效果，结果显示，阴道用孕酮可减少<34周的早产（ RR=0.71，95% CI为0.53~0.95）；减少<32周的早产（ RR=0.62，95% CI为0.40~0.94） ［ 52 ］ 。2019年一项比较阴道用孕酮、口服孕酮、注射17羟己酸孕酮、子宫颈环扎术、子宫颈托预防早产高危孕妇发生早产的荟萃分析中，发现前次有早产史孕妇阴道用孕酮可以预防妊娠<34周早产（ OR=0.29，95% CI为0.12~0.68）、预防<37周早产（ OR=0.43，95% CI为0.23~0.74） ［ 53 ］ 。国际早产评估工作组基于31个RCT的个体资料进行荟萃分析，评价孕酮预防早产的作用，该分析包含了11 644例孕妇、16 185例新生儿资料，其中单胎妊娠受试者主要包括有早产史或短子宫颈孕妇（9项试验，3 769例），结果表明，对前次早产史或妊娠中期子宫颈缩短的孕妇，阴道用孕酮能明显减少<34周、<28周的早产，且新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）发生率、新生儿需要呼吸支持和新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）入住率均明显降低；极低出生体重新生儿减少；2岁时随访早产儿，未发现孕酮对子代的不良影响 ［ 54 ］ ；然而，该荟萃分析因原始资料中对有早产史者是否合并子宫颈缩短不明，对仅有早产史无子宫颈缩短者阴道用孕酮能否预防早产复发的证据不肯定。随后，2021年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）在孕酮预防早产的临床实践推荐中，推荐对单胎妊娠有早产史合并或不合并妊娠中期子宫颈缩短者每天阴道用孕酮或17羟己酸孕酮 ［ 55 ］ 。但是，对于仅有早产或晚期流产史，无妊娠中期子宫颈缩短的孕妇，阴道用孕酮能否预防早产复发仍有争议，Romero团队对仅有早产史孕妇阴道用孕酮预防早产的荟萃分析（10项研究，2 958例受试者）显示，虽然总体分析支持阴道用孕酮预防早产复发［减少<37周早产（ RR=0.64，95% CI为0.50~0.81）、<34周早产（ RR=0.62，95% CI为0.42~0.92）］；但亚组分析和敏感性分析均提示，阴道用孕酮不能显著降低<37周的早产（ RR=0.96，95% CI为0.84~1.09），也不能显著降低<34周早产（ RR=0.90，95% CI为0.71~1.15） ［ 56 ］ 。由于阴道用孕酮预防早产相对安全 ［ 57 ］ ，且目前尚无预防早产复发更有效的措施，在关于早产防治的Delphi调查问卷中，中华医学会妇产科学分会产科学组专家同意对前次早产史再次妊娠的妇女，推荐妊娠中期开始阴道用孕酮（微粒化孕酮或阴道用孕酮凝胶）。【推荐5】对有早产或晚期流产史者，推荐妊娠16周开始阴道用微粒化孕酮200 mg/d，或阴道用孕酮凝胶90 mg/d，至妊娠36周（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。
对仅有子宫颈缩短、无早产史的孕妇阴道用孕酮预防早产的证据探索已久，2007年英国胎儿医学基金会的首次报道对妊娠中期（孕22~25周）子宫颈缩短（CL≤15 mm）孕妇随机双盲安慰剂对照研究阴道用微粒化孕酮预防早产的结果，孕酮组（阴道用微粒化孕酮200 mg/d）妊娠24周开始用药至妊娠34周，主要结局指标是<34周的早产率，结果显示，孕酮组<34周的早产率为19.2%，明显低于对照组的34.4%（ RR=0.56，95% CI为0.36~0.86），未发现与孕酮相关的严重不良反应 ［ 58 ］ 。此后多项RCT研究评估了阴道用孕酮预防子宫颈缩短孕妇早产的效果，其中，2016年 Lancet发表的“阴道用孕酮预防早产（即OPPTIMUM 研究）：多中心、随机对照、双盲试验”得出了相反的研究结论 ［ 59 ］ 。该研究发表后，Romero和Nicolaides两个团队基于5项高质量RCT的个体资料（包括OPPTIMUM研究）进行荟萃分析，共纳入974例CL≤25 mm的孕妇，其中498例阴道用孕酮，476例接受安慰剂，结果显示，阴道用孕酮孕妇的早产率较对照组降低了38% ［ 60 ］ 。最近一项荟萃分析比较了所有预防早产相关措施的有效性，包括卧床休息、子宫颈环扎术、服鱼油、补锌、预防性使用抗生素、注射17羟己酸孕酮、阴道用孕酮等多种干预方法，共61项临床试验，17 273例孕妇，结果显示，阴道用天然孕酮是最值得推荐的有效方法 ［ 61 ］ 。【推荐6】对于无早产史，但妊娠24周前经阴道超声检查发现子宫颈缩短（CL≤25 mm）者，推荐阴道用微粒化孕酮200 mg/d，或阴道用孕酮凝胶90 mg/d，至妊娠36周（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。
关于子宫颈环扎术预防早产的手术指征一直存在争议。Alfirevic等2017 年对有或无早产史的妊娠中期无症状子宫颈缩短孕妇，子宫颈环扎术能否预防早产的证据进行过更新，该荟萃分析纳入了15项临床试验（3 490例受试者），其中9项研究（2 415例受试者）的结果显示，子宫颈环扎组妊娠37周前分娩率降低（ RR=0.77，95% CI为0.66~0.89；高质量证据），围产儿死亡率有降低趋势（ RR=0.82，95% CI为0.65~1.04；中等质量证据），但新生儿严重并发症的发生率子宫颈环扎组与非环扎组无显著差异 ［ 62 ］ 。回顾性研究发现，连续晚期流产或早产史≥3次者，此次为单胎妊娠，在妊娠早期行预防性子宫颈环扎术可降低妊娠33周前的早产率（子宫颈环扎组与对照组分别为15%、32%）；而晚期流产或早产史<3次者，妊娠早期行预防性子宫颈环扎术，早产率无显著降低 ［ 63 ］ 。因此，2021年FIGO早产防治工作组建议，对晚期流产或早产史≥3次者，可以病史为依据，无论子宫颈是否缩短，在妊娠早期行预防性子宫颈环扎术 ［ 64 ］ 。【推荐7】对晚期流产或早产史≥3次者，妊娠早期（颈部透明层厚度检查后）可行预防性子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：ⅢB级）。
比较子宫颈环扎术与阴道用孕酮对于妊娠中期子宫颈缩短孕妇预防早产效果，尚无高质量研究证据。Berghella等 ［ 65 ］ 比较了子宫颈环扎术对妊娠中期子宫颈缩短孕妇妊娠35周前早产率的影响，以RCT的个体资料进行荟萃分析发现，对于经阴道超声检查CL<25 mm、无早产史的孕妇（5项RCT研究，419例），环扎组较未环扎组孕妇的早产率无显著降低（分别为21.9%、27.7%； RR=0.88，95% CI为0.63~1.23）；但二次分析发现，在经阴道超声检查CL<10 mm的亚组（5项RCT研究，126例），环扎组较未环扎组孕妇的早产率显著降低（分别为39.5%、58.0%； RR=0.68，95% CI为0.47~0.98）。多中心回顾性队列研究，包含90例无症状、妊娠16~23周CL≤10 mm的孕妇，接受子宫颈环扎术的52例中35例同时阴道用孕酮（环扎+孕酮组），未环扎孕妇38例中21例阴道用孕酮（单用孕酮组），结果显示，环扎+孕酮组延长孕周的效果显著优于单用孕酮组（分别延长17.0、15.0周， P=0.02） ［ 66 ］ 。美国伊利诺伊大学的回顾性队列研究收集了310例单胎妊娠因妊娠中期CL<20 mm阴道用孕酮的孕妇，其中75例CL持续缩短<10 mm，36例（48%）接受了环扎，另39例（52%）仅用孕酮（非随机分组），结果显示，孕酮+环扎组，不同孕周的早产率均低于仅用孕酮组（<孕37周分娩率：44.1%、84.2%；<孕35周：38.2%、81.6%；<孕28周：14.7%、63.2%）；孕酮+环扎组的妊娠时间比仅用孕酮组延长2倍，且NICU入住率显著降低 ［ 67 ］ 。
【推荐8】妊娠中期经阴道超声检查发现子宫颈缩短的孕妇，阴道用孕酮后子宫颈仍然持续缩短者，或妊娠中期CL≤10 mm者，推荐行子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：ⅢB级）。
对于无痛性子宫颈扩张，羊膜囊暴露于子宫颈口、单胎妊娠者，行紧急子宫颈环扎术能否延长孕周尚存争议。2020年基于12项观察性研究1 021例受试者的荟萃分析发现，与期待治疗相比，紧急环扎可显著降低孕妇的早产率（ OR=0.25，95% CI为0.16~0.39；5项研究，392例）和围产儿死亡率（ OR=0.26，95% CI为0.12~0.56；8项研究，455例） ［ 68 ］ 。影响紧急子宫颈环扎术效果的最重要因素是合并绒毛膜羊膜炎，因为仅环扎不能解决炎症，感染对子宫颈的促成熟作用也不会因子宫颈环扎而减轻；而且，最令人担心的是绒毛膜羊膜炎孕妇分娩孕周的延长可能威胁母儿安全 ［ 69 ］ 。最近有小样本量研究观察了三联抗生素（头孢三嗪、克拉霉素、甲硝唑）使用后，行紧急子宫颈环扎术孕妇羊水各指标的改变，结果显示，22例紧急环扎孕妇中6例于环扎后1周内分娩，另16例分娩孕周均延长1周以上，12例行2次羊水穿刺的孕妇中，9例显示微生物清除或炎症消退，提示，孕妇应用抗生素不但能控制感染，还可能有抑制羊膜腔炎症的效果 ［ 70 ］ 。【推荐9】对于无痛性子宫颈扩张、羊膜囊暴露于子宫颈外口、妊娠<28周的孕妇，初步排除子宫颈环扎术禁忌证后，建议考虑行紧急子宫颈环扎术（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。
【推荐10】对于实施紧急子宫颈环扎术的孕妇，推荐联合使用抗生素（抗生素对革兰阳性和革兰阴性细菌及支原体均有效）防治病原微生物感染，密切观察感染临床表现（证据质量和推荐强度：ⅡA级）；同时应用宫缩抑制剂、卧床休息（证据质量和推荐强度：ⅢC级）。
【推荐11】实施子宫颈环扎术前需要排除手术禁忌证，包括绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或染色体异常、死胎等（证据质量和推荐强度：ⅡA级）。
子宫颈环扎术有3种术式：经阴道的改良McDonald术和Shirodkar术，以及经腹的（开放性手术或腹腔镜手术）子宫颈环扎术。无论哪种术式，应力求环扎部位尽可能达到子宫颈内口水平。研究表明，3种术式的效果相当，但改良McDonald术侵入性最小，而经腹子宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者 ［ 71 ］ 。基于17项RCT研究，包含28 797例孕妇的荟萃分析探讨了阿司匹林加双嘧达莫用于预防子痫前期的作用，意外发现，与安慰剂或不服药者相比，服药者<37周和<34周自发性早产的风险显著降低 ［ 72 ］ 。另一项应用低剂量阿司匹林预防子痫前期孕妇早产的RCT研究显示，校正妊娠并发症、早产或晚期流产史后，妊娠13~25周开始口服阿司匹林60 mg/d可显著降低初产妇孕34周前的自发性早产率 ［ 73 ］ 。此后，美国国家儿童健康和人类发育研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）资助了一项国际多中心随机双盲对照试验，以单胎妊娠、初产妇、血压正常、孕6~13 +6周（超声检查确定孕周）的孕妇为观察对象，共纳入11 976例，随机分配至阿司匹林组（孕6~13 +6周开始口服81 mg/d至孕36周）和安慰剂组（同孕周口服安慰剂），结果显示，阿司匹林组的早产率显著低于安慰剂组（分别为11.6%、13.1%； RR=0.89，95% CI为0.81~0.98； P=0.012），围产儿死亡率也呈降低趋势（分别为4.57%、5.36%； RR=0.86，95% CI为0.73~1.00； P=0.048），妊娠16周后死胎和出生后7 d内死亡率降低（ RR=0.86，95% CI为0.74~1.00； P=0.039），合并妊娠期高血压疾病且孕34周前分娩的发生率显著降低（ RR=0.38，95% CI为0.17~0.85； P=0.015） ［ 74 ］ 。最近，瑞典学者使用瑞典国家出生登记数据库和国家处方数据库，分析了该国2006年至2019年有早产史的孕妇，再次妊娠时是否口服阿司匹林（75 mg/d）对早产复发率的影响，结果显示，口服阿司匹林组早产复发率显著低于不服用阿司匹林组 ［ 75 ］ 。【推荐12】在早产高发地区，妊娠12周后可给予小剂量阿司匹林口服，预防早产（证据质量和推荐强度：ⅡB级）。
卧床休息、富含ω3脂肪酸或富含蛋白质的饮食、治疗牙周病、监测宫缩、筛查遗传性或获得性易栓症、筛查并治疗细菌性阴道病对于早产的预防效果尚无证据支持 ［ 61 ］ 。妊娠满28周~<37周，出现规律宫缩（每20分钟内4次或每60分钟内8次），同时子宫颈进行性缩短（子宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张，则诊断为早产临产。妊娠满28周~<37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但子宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量CL≤20 mm则诊断为先兆早产。包含58项RCT研究（7 176例孕妇）的荟萃分析显示，与安慰剂相比，使用宫缩抑制剂能使早产孕妇妊娠时间延长48 h，甚至7 d，但不能延长至妊娠37周及以后分娩 ［ 76 ］ 。此外，宫缩抑制剂也不能使围产儿直接获益，而是通过完成促胎肺成熟治疗、宫内转运等，使围产儿间接获益 ［ 77 ］ 。因此，宫缩抑制剂只应当用于延长孕周对母儿有益者，有死胎、胎儿严重畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥等继续妊娠禁忌证者，不适合使用宫缩抑制剂。由于90%有规则宫缩的孕妇不会在7 d内分娩，其中75%的孕妇会足月分娩，因此，对有规律宫缩的孕妇应根据CL确定是否应用宫缩抑制剂，如果经阴道超声测量CL<20 mm，可使用宫缩抑制剂，否则可动态监测CL和宫缩的变化。宫缩抑制剂应用一般不超过48 h，因超过48 h的维持用药不能明显降低早产率，且可能增加药物不良反应；也不推荐宫缩抑制剂的联合使用 ［ 77 , 78 ］ 。【推荐13】对于先兆早产或早产临产，需行促胎肺成熟治疗，需宫内转运至有早产儿救治条件的医疗机构分娩者，或需用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统者，推荐应用宫缩抑制剂，但疗程不超过48 h（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。
1. 钙通道阻断剂：用于抑制宫缩的钙通道阻断剂主要是硝苯地平，虽然药典未推荐其作为治疗早产的宫缩抑制剂，但全球几乎所有指南均推荐硝苯地平作为早产抑制宫缩的一线用药 ［ 5 ， 77 , 78 ］ 。其作用机制是抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩。硝苯地平能降低7 d内、孕34周前的早产率，减少NRDS、坏死性小肠结肠炎、脑室周围出血的发生率。荟萃分析及RCT显示，硝苯地平抑制宫缩可能优于其他宫缩抑制剂，副反应轻 ［ 76 ］ 。用法：英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）指南推荐硝苯地平起始剂量为20 mg口服，然后每次10~20 mg，3~4次/d，根据宫缩情况调整剂量，可持续48 h ［ 78 ］ 。服药中注意观察血压，防止血压过低。荷兰9所教学医院进行的RCT研究比较了硝苯地平与阿托西班治疗先兆早产的围产儿结局，主要指标是围产儿死亡、支气管肺发育不良、败血症、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、脑室周围白质软化、坏死性小肠结肠炎的发生率，硝苯地平组（254例）和阿托西班组（256例）上述围产儿并发症的发生率分别为14%、15%，围产儿死亡率分别为5%、2%，但差异均无统计学意义，且经专家细致分析，认为所有死亡均与药物无关 ［ 79 ］ 。2. 缩宫素受体拮抗剂：用于抑制宫缩的缩宫素受体拮抗剂主要是阿托西班，其能选择性拮抗缩宫素受体，竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，削弱缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用。用法：负荷剂量为6.75 mg静脉滴注，继之300 μg/min维持3 h，然后100 μg/h直到45 h，副作用轻微 ［ 80 ］ 。但早期研究提示，阿托西班对超早产儿的安全性有待证实 ［ 81 ］ 。2022年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）更新版早产防治指南推荐，对有硝苯地平使用禁忌证的孕妇，使用阿托西班抑制宫缩 ［ 78 ］ 。我国既往因该药价格昂贵，应用受限。3. 前列腺素抑制剂：用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂主要是吲哚美辛，其为非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。一项包含58项关于所有宫缩抑制剂临床试验的荟萃分析表明，在所有宫缩抑制剂中，吲哚美辛抑制48 h内的早产效力最强，建议作为孕32周前抑制早产宫缩的一线用药 ［ 76 ］ 。2012年同一位作者在 BMJ发表宫缩抑制剂治疗早产研究的荟萃分析，纳入了95项RCT研究（3 263例受试者），与安慰剂比较，抑制宫缩效力排名第一的宫缩抑制剂是吲哚美辛（ OR=5.39，95% CI为2.14~12.34） ［ 82 ］ 。2015年，Cochrane循证医学中心对吲哚美辛治疗早产的临床研究进行了小结，在20项包含1 509例受试者的研究中，有15项研究使用了吲哚美辛抑制宫缩，总体证据质量为中~低，其中3项小样本量研究（102例）未发现吲哚美辛能延长孕周；1项小样本量研究（36例）中吲哚美辛减少了<37周的早产（ RR=0.21，95% CI为0.07~0.62）；2项研究（66例）中，吲哚美辛平均延长孕周3.59周（95% CI为0.65~6.52） ［ 83 ］ 。用法：主要用于妊娠32周前的早产，起始剂量为50~100 mg口服，或阴道或直肠给药，然后每6小时给予25 mg，可维持48 h。副反应：母体方面主要有恶心、胃酸反流，可造成活动性溃疡出血等；胎儿方面可能会出现胎儿肾血流量减少，从而使羊水量减少、肠供血减少，妊娠32周后使用，有使胎儿动脉导管提前关闭的风险。因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度，用药时间不超过48 h，如发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。禁忌证：孕妇血小板功能不全、出血性疾病、肝功能不全、活动性胃十二指肠溃疡、对阿司匹林过敏的哮喘病史者。4. β 2肾上腺素能受体兴奋剂：用于抑制宫缩的β 2肾上腺素能受体兴奋剂主要是利托君，其能与子宫平滑肌细胞胞膜上的β 2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（cAMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，从而抑制子宫平滑肌收缩。荟萃分析显示，利托君可使48 h内发生的早产减少37%、7 d内发生的早产减少33%，但不一定能降低NRDS发生率和围产儿死亡率 ［ 84 ］ 。用法：起始剂量50~100 μg/min静脉滴注，每10分钟可增加剂量50 μg/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350 μg/min，共48 h。使用过程中观察心率和主诉，如心率超过120次/min，或诉心前区疼痛则停止使用。副反应：母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿，偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素血症，偶有脑室周围出血等。禁忌证：心脏病、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。硫酸镁能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻34周及以下胎龄早产儿的脑瘫严重程度 ［ 85 , 86 ］ 。奥克兰大学Liggins研究所基于个体资料的荟萃分析纳入了5项RCT研究（5 493例孕妇，6 131例早产儿），结果显示，对即将早产的孕妇产前给予硫酸镁静脉滴注能减少围产儿死亡、降低脑瘫的发生率，且无论早产原因、早产孕周，这种受益均存在；平均每41例孕妇预防性用药，可减少1例围产儿死亡或脑瘫的发生，最低有效剂量为硫酸镁4 g静脉滴注 ［ 87 ］ 。我国2014版早产指南 ［ 5 ］ 和ACOG指南 ［ 77 ］ 推荐对于超早产至妊娠32周早产儿，孕妇应用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统，用药不超过24 h；近期加拿大指南 ［ 88 ］ 、NICE指南 ［ 78 ］ 推荐对妊娠33 +6周前早产孕妇应用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统，应用负荷剂量硫酸镁4.0 g缓慢静脉滴注（30~60 min滴完），以1.0 g/h维持12 h至分娩。2019年加拿大指南进一步明确了硫酸镁的启用时机：（1）宫口开大≥4 cm，且有宫缩抑制剂禁忌证或宫缩抑制剂无效；（2）宫口开大≥4 cm，产程持续进展；（3）未足月胎膜早破并进入活跃期；（4）因胎儿或母体因素需计划性早产且可短暂安全延迟分娩满足硫酸镁给药者 ［ 88 ］ 。硫酸镁对胎儿的脑保护同样对多胎妊娠和胎儿生长受限者有效。【推荐14】妊娠34周前早产临产或择期剖宫产术在即（最好在分娩前4 h内），推荐应用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。使用方法：硫酸镁4 g静脉滴注（30~60 min滴完），可以1.0 g/h的速度维持静脉滴注至分娩（不超过12 h）或不维持给药（证据质量和推荐强度：ⅡB级）。
糖皮质激素（地塞米松、倍他米松）促胎肺成熟是一个“划时代”的用药发现。地塞米松、倍他米松均能通过胎盘，且半衰期相对较长，两者效果相当。1995年以来，几乎所有早产相关指南一致推荐，对妊娠24~<34周，估计1周内早产或已早产临产者，给予1个疗程的糖皮质激素促胎肺成熟：倍他米松12 mg肌内注射，24 h重复1次，共2次；或地塞米松6 mg肌内注射，12 h重复1次，共4次。若早产临产，来不及完成完整疗程，也应给药。荟萃分析显示，早产孕妇产前应用地塞米松或倍他米松能明显降低新生儿死亡率、NRDS发生率、脑室周围出血、坏死性小肠结肠炎的发生率，并能缩短新生儿入住NICU的时间 ［ 89 , 90 , 91 ］ 。围绕糖皮质激素的应用疗程、在经济欠发达地区能否获得和发达国家一样的疗效、获益孕周能否扩大（<24周，>34周）、糖皮质激素使用后的近远期并发症等，全球开展了大量高质量的循证研究 ［ 91 , 92 , 93 , 94 , 95 , 96 ］ 。2020年，Cochrane数据库更新糖皮质激素促胎肺成熟的证据 ［ 97 ］ 。这一荟萃分析纳入了27项RCT研究（11 272例孕妇，11 925例新生儿），观察对象来自20个国家，其中10项RCT研究在低~中收入国家（4 422例孕妇）完成；结果显示，（1）有肯定证据支持的结果包括：糖皮质激素能①减少围产儿死亡（ RR=0.85，95% CI为0.77~0.93），②减少新生儿死亡（ RR=0.71，95% CI为0.60~0.89），③降低NRDS发生率（ RR=0.71，95% CI为0.65~0.78），④对新生儿出生体重无明显不良影响（平均差异-14.02 g，95% CI为-33.79~5.76）；（2）有中等度证据支持的结果包括：①减少IVH的发生（ RR=0.58，95% CI为0.45~0.75），②减少早产儿儿童期的发育迟缓（ RR=0.51，95% CI为0.27~0.97），③对孕产妇死亡无显著影响（ RR=1.19，95% CI为0.36~3.89），④不增加反而轻度减少绒毛膜羊膜炎的发生率（ RR=0.86，95% CI为0.69~1.08），⑤不增加子宫内膜炎的发生率（ RR=1.14，95% CI为0.82~1.58）。关于糖皮质激素促胎肺成熟的使用孕周，近期RCOG指南 ［ 98 ］ 推荐妊娠24~34 +6周早产使用，2021年FIGO指南 ［ 99 ］ 及2018年加拿大指南 ［ 100 ］ 与RCOG指南的推荐一致。但2023年发表的欧洲指南 ［ 101 ］ 仍然推荐妊娠24~33 +6周早产使用糖皮质激素。关于晚期早产、早期足月儿择期剖宫产术（妊娠37~38 +6周）等应用糖皮质激素是否获益，存在争议。NICHD资助的一项大型多中心RCT研究纳入了2 831例妊娠34~<37周晚期早产的孕妇，比较产前用或不用糖皮质激素的新生儿结局（antenatal late preterm steroid，ALPS试验），发现糖皮质激素组与对照组相比，新生儿主要呼吸系统并发症的发生率显著降低，但新生儿低血糖的发生率增加（分别为24%、15%， RR=1.60，95% CI为1.37~1.87） ［ 91 ］ 。2017年ACOG更新的指南 ［ 102 ］ 推荐晚期早产使用糖皮质激素促胎肺成熟。然而，很多专家认为，晚期早产使用糖皮质激素的收益与风险比尚不明确，需要进一步研究 ［ 103 ］ 。对扩大孕周使用糖皮质激素的主要担忧是其可能损害新生儿神经系统的发育。最近一项荟萃分析纳入了30项研究，共125万余例单胎、宫内暴露单疗程糖皮质激素的胎儿，在≥1岁时神经发育及心理发育情况评估的结果显示，超早产儿宫内暴露单疗程糖皮质激素能显著改善出生后的神经、心理发育（a HR=0.69，95% CI为0.57~0.84；低信度）；对于晚期早产儿，出生前给予糖皮质激素，神经认知障碍的风险增加（25 668例；a HR=1.12，95% CI为1.05~1.20；低信度）；对于足月儿宫内暴露于糖皮质激素，神经行为发育异常（641 487例；a HR=1.47，95% CI为1.36~1.60；低信度）和神经认知障碍（529 205例；a HR=1.16，95% CI为1.10~1.21；低信度）的发生率也显著增加 ［ 104 ］ 。【推荐15】对妊娠24~34 +6周，估计1周内早产或早产临产者，推荐使用1个疗程地塞米松或倍他米松。如果1周内未分娩，而再次出现早产表现，可给予第2个疗程，一般不使用第3个及更多疗程（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。
对于胎膜完整的早产孕妇，使用抗生素不能预防早产 ［ 61 ］ ；除非分娩在即且下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性者才需用抗生素。【推荐16】不推荐使用抗生素预防胎膜完整的自发性早产（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。
早产儿，尤其是胎龄<32周的早产儿出生后大部分需在医护人员的帮助下实现从胎儿向新生儿的过渡，包括体温管理、胎盘输血、呼吸管理、喂养等，早产儿的处理水平直接影响其存活率和各器官功能严重不良的发生率。胎儿宫内转运是最安全的转运方式，设备配置要求低，转运过程中维持胎儿生命体征稳定相对容易，好于出生后转诊 ［ 105 ］ 。【推荐17】对有转诊条件的早产孕妇，转诊到有早产儿救治能力的医疗机构分娩（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。
产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳助产；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产术的利弊，因地制宜选择分娩方式。胎儿出生前胎肺处于压缩状态，90%以上的心输出量进入体循环，而出生后肺循环血量明显增多，如果出生后立即断脐，可能导致约30%的胎儿和胎盘血残留在胎盘内，增加的肺血流量将全部来自体循环，这可能导致体循环血量不足，甚至出现低血压。因此，延迟结扎脐带有利于早产儿呼吸循环过渡。一项包含12项RCT研究共531例胎龄<32周的早产儿的系统评价显示，延迟断脐≥20 s或出生后脐带挤压，能显著降低新生儿输血需求，降低IVH的发生率 ［ 106 , 107 ］ 。另一项包含6项RCT研究共396例胎龄≤35周早产儿的研究显示，延迟结扎脐带能显著降低了早产儿坏死性小肠结肠炎的风险 ［ 107 ］ 。但对于延迟脐带结扎的合适时间，尚不确定。也有报道，如果早产儿出生后生命体征不稳定，不适宜延迟结扎脐带，可通过脐带挤压将脐带中的血向新生儿方向挤压2~4次 ［ 108 ］ 。但这不适用于妊娠<28周的早产，因为脐带挤压可能增加超早产儿IVH的风险 ［ 109 ］ 。最近， Lancet发表了一项包括47项临床试验6 094例受试者的个体资料网络荟萃分析 ［ 110 ］ ，将延迟结扎时间分为≥15 s~<45 s，≥45 s~<120 s，≥120 s和脐带挤压几个亚组，结果显示，结扎脐带延迟≥120 s可显著减少早产儿出院前的死亡；需要立即复苏的早产儿，能否在不断脐情况下复苏，需要更多的证据，尚不能确定向胎儿侧挤压脐带对早产儿有益。此外，延迟结扎脐带的同时，仍然需要及时擦干新生儿皮肤、适当刺激及保暖等基础护理。【推荐18】早产儿出生后延长断脐时间≥120 s，同时尽快擦干皮肤、保暖（证据质量和推荐强度：ⅠA级）。
执笔专家：胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）
参与制定讨论的专家（按姓氏汉语拼音排序）：常青（陆军军医大学西南医院）、常颖（天津市中心妇产科医院）、陈敦金（广州医科大学附属第三医院）、陈叙（天津市中心妇产科医院）、程蔚蔚（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）、崔世红（郑州大学第三附属医院）、戴毅敏（南京大学医学院附属鼓楼医院）、丁依玲（中南大学湘雅二医院）、段涛（上海市第一妇婴保健院）、樊尚荣（北京大学深圳医院）、范玲（首都医科大学附属北京妇产医院）、冯玲（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、高劲松（中国医学科学院北京协和医院）、古航（海军军医大学长海医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、黄引平（温州医科大学附属第一医院）、李洁（南京大学医学院附属鼓楼医院）、李力（陆军军医大学大坪医院）、李太顺（南京大学医学院附属鼓楼医院）、梁梅英（北京大学人民医院）、林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院）、蔺莉（北京大学国际医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、刘淮（江西省妇幼保健院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、刘喆（北京大学第一医院）、马润玫（昆明医科大学第一附属医院）、马玉燕（山东大学齐鲁医院）、漆洪波（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、时春艳（北京大学第一医院）、孙丽洲（南京医科大学附属第一医院）、王谢桐（山东第一医科大学附属省立医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、肖梅（湖北省妇幼保健院）、辛虹（河北医科大学第二医院）、徐先明（上海交通大学医学院附属第一人民医院）、颜建英（福建省妇幼保健院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、杨孜（北京大学第三医院）、杨祖菁（上海交通大学医学院附属新华医院）、张建平（中山大学孙逸仙纪念医院）、张卫社（中南大学湘雅医院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、赵扬玉（北京大学第三医院）、邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）
转载：妇产科空间
