转发专家共识｜《低危妊娠滋养细胞肿瘤诊治指南中国专家共识（2024 年版）》
妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是一组与妊娠相关的恶性肿瘤，包括侵袭性葡萄胎（又称为恶性葡萄胎，invasive mole，IM）、绒毛膜癌（简称绒癌，choriocarcinoma，CC）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）。
GTN根据国际妇产科联盟（FIGO）预后评分采用分级及个体化的治疗原则。GTN（本共识指侵袭性葡萄胎和绒癌，不包括 PSTT 和 ETT）目前采用的是 FIGO 2000 临床分期和预后评分系统，该评分系统在 2002 年正式颁布并沿用至今。根据该评分系统，预后评分≤ 6 分者归为低危妊娠滋养细胞肿瘤（low-risk GTN，LR-GTN）。
由中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，中国医师协会微无创医学专业委员会制定的《低危妊娠滋养细胞肿瘤诊治指南中国专家共识（2024 年版）》，于 2024 年 9 月刊登于《中国实用妇科与产科杂志》， 本共识的制定基于最新的研究进展和临床经验，旨在临床实践中提供针对低危妊娠滋养细胞肿瘤（LR-GTN）的规范化、标准化诊治方案，帮助临床医生作出更为准确的诊断和治疗决策。
LR-GTN 包含的病理类型主要是侵袭性葡萄胎和绒癌。侵袭性葡萄胎是指葡萄胎病变侵入肌层或达子宫外，水泡状胎块可累及到阴道、外阴、阔韧带或盆腔甚至发生远处转移。绒癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，其特点是滋养细胞失去了原来的绒毛或葡萄胎结构，浸润入子宫肌层，造成局部严重破坏，并可转移至全身其他任何部位。侵袭性葡萄胎和绒癌的诊断包括临床诊断及病理诊断。GTN（不包括 PSTT 和 ETT）是目前 FIGO 和国际妇癌协会（ISGC）认可的唯一没有组织病理学证据就可以进行临床诊断的一类妇科肿瘤；但是如果可以获得病理诊断，病理诊断是金标准。
1.1
✦血 β 人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平呈平台（± 10%）达 4 次（第 1、7、14、21 天），持续 3 周或更长。
✦血 β-hCG 水平连续上升（＞ 10%）达 3 次（第 1、7、14 天），持续 2 周或更长。
✦组织学诊断为侵袭性葡萄胎或者绒癌。
1.2
✦流产、足月产、异位妊娠终止后 4 周以上，血 β-hCG 水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠。
✦组织学诊断为绒癌。诊断时需注意排除妊娠物残留和再次妊娠。必要时可考虑宫腔镜或腹腔镜检查，以获取组织病理学诊断。
1.3
目前，我国及国际上应用的是 FIGO 2000 临床分期及预后评分系统。临床分期Ⅰ～Ⅲ期且预后评分 ≤ 6 分的患者归为低危患者。同时，在 2015 年的 FIGO 指南更新中也指出，各国家诊治中心可根据自身的诊疗经验来调整低危患者的纳入标准。
推荐意见：LR-GTN 的诊断和分层应基于 FIGO 2000 临床分期及预后评分系统。临床诊断可依据葡萄胎清宫后血清 β-hCG 水平变化来进行诊断；对于非葡萄胎后的 GTN 患者，需排除妊娠物残留或再次妊娠。
2.1
LR-GTN 的单药化疗药物主要包括甲氨蝶呤（MTX）和放线菌素 D（Act-D）。具体的药物化疗方案在剂量、频率和给药方式上存在多种选择。
文献中，MTX 的常用化疗方案为：
✦MTX-亚叶酸（FA）（8d）方案（MTX 50 mg 肌注 D1，D3，D5，D7；亚叶酸 15 mg 于 MTX 24 h 后肌注或口服，D2，D4，D6，D8，每 2 周重复）。
✦MTX 5d 方案，MTX 0.4 mg/kg（最大量 25 mg）静脉输注或肌注 × 5d；每 2 周 1 次。
✦MTX 周疗（MTX 30～50 mg/m2 肌注，每周 1 次）。
✦MTX 大剂量单次疗法（MTX 100 mg/m2 静滴，200 mg/m2 静脉输注 12 h，每 2 周 1 次）。
Act-D 常用的方案包括 Act-D 5d 方案（0.5 mg 静脉输注，连续 5d，每 2 周 1 次）和双周单剂量用药方案（1.25 mg/m2 静脉输注，每 2 周 1 次）两种。
推荐意见：LR-GTN 的单药化疗推荐使用 Act-D（双周单剂量治疗方案和 5d 方案）和 MTX（MTX-FA 8d 方案或者 MTX 5d 方案）。
2.2
单药化疗耐药的定义为：原发耐药指在开始应用单药化疗的前 2 个疗程即出现 β-hCG 升高或平台（下降＜ 10%）；继发耐药指开始化疗时有效，随后 β-hCG 在 2 个疗程中呈现平台或升高。
推荐意见：血 β-hCG 在 2 个疗程中呈现平台或升高称为单药化疗耐药。当一种单药有效而因毒副反应无法耐受，或单药耐药时 β-hCG 呈现平台且 ＜ 300 U/L，可以更改为另一种单药，其他情况建议更改为联合化疗。
2.3
推荐意见：LR-GTN 单药化疗的 CR 率与预后评分呈负相关。对于 FIGO 预后评分为 0～4 分、末次妊娠为葡萄胎、病理诊断为非绒癌的患者，建议首选单药（Act-D 或 MTX）化疗；对于 FIGO 预后评分 5～6 分或病理诊断为绒癌的患者，可以直接考虑按照高危患者的治疗方案选择联合化疗。β-hCG 水平正常后需巩固化疗 2～3 个疗程。
3.1
▶二次清宫
推荐意见：二次清宫不作为常规治疗，但在以下特定情况下建议考虑：（1）出现阴道流血且影像学检查显示葡萄胎残留时，推荐进行二次清宫以清除残留组织并降低恶变风险。（2）对于病灶局限于宫腔的患者，二次清宫可以减少化疗的必要性和疗程数。但二次清宫存在手术并发症风险，如出血和感染，手术前需充分评估患者情况。
▶子宫切除
推荐意见：对于 LR-GTN 患者，子宫切除术在特定情况下推荐使用。主要手术指征包括子宫急诊出血和存在子宫耐药病灶。作为一线治疗时，子宫切除术在无其他部位转移的患者中可减小化疗需求。存在其他部位转移的 LR-GTN 患者，不推荐子宫切除术作为一线治疗方式。
3.2
在 GTN 中，免疫治疗或免疫治疗联合化疗主要用于高危、复发耐药患者。对于 LR-GTN 患者，目前仅在 TROPHIMMUN Phase Ⅱ期临床研究的队列 A 中报道了免疫治疗的应用。该研究中，15 例 MTX 治疗耐药的 LR-GTN 患者接受了 Avelumab 治疗，结果显示 53.3%（8/15）的患者在平均 9 个疗程用药后达到 β-hCG 正常。对于 Avelumab 无效的患者，42.3% 的患者给予 Act-D，57.1% 给予联合化疗后 β-hCG 降至正常。总体而言，Avelumab 作为二线治疗的有效率低于 Act-D（72%）的疗效。
推荐意见：对于 LR-GTN 患者，目前尚不推荐免疫检查点抑制剂作为单药化疗失败后的二线治疗。
推荐意见：LR-GTN 患者在化疗后的随访是确保治疗成功和早期发现复发的关键步骤。应定期监测血清 β-hCG 水平、进行临床检查、提供健康教育和心理支持、指导生活方式以及早期干预复发。
推荐意见：化疗结束后，建议定期监测血清 β-hCG 水平，β-hCG 持续正常 12 个月后可考虑再次妊娠。在计划再次妊娠前，应进行详细的孕前咨询，包括病史、复发风险评估和遗传咨询等。在再次妊娠期间，需密切监测血清 β-hCG 水平和胎儿发育情况。
本共识的制定旨在为临床医生提供 LR-GTN 诊治临床研究依据和规范建议。
✦在诊断方面，通过 FIGO/世界卫生组织（WHO）预后评分系统，可以有效识别和分层 LR-GTN 患者。
✦在治疗方面，推荐使用 Act-D 和 MTX 作为主要的单药化疗药物。对于预后评分 5～6 分或病理诊断绒癌的患者，可直接选择联合化疗。
✦对于单药化疗耐药的患者，可根据其 β-hCG 水平和病理类型选择合适的联合化疗方案。
✦手术治疗在特定情况下（如急诊子宫出血、存在子宫耐药病灶和作为病变局限于子宫患者的一线治疗选择）仍然是重要的治疗手段。
✦二次清宫在阴道流血或影像学高度怀疑葡萄胎残留时有其应用价值。
✦对于化疗后的随访，定期监测血清 β-hCG 水平、进行临床检查以及提供健康教育和心理支持是确保治疗效果和早期发现复发的关键。
✦生育力保护和再次妊娠是 LR-GTN 患者治疗后的重要考量。
✦建议在化疗结束后，血清 β-hCG 水平恢复正常并持续稳定 12 个月后再考虑妊娠。
