【现病史】

患者女，32岁，G4P1，于2023年12月29日因“停经39周，入院待产”于我院产科住院。末次月经2023年3月31日，预产期2024年1月5日，停经12周于我院建卡行正规产检，NT在正常范围，唐筛低风险，无创DNA提示低风险，OGTT、甲功及排畸B超未见明显异常。孕36周查B族链球菌示阳性。

【既往史】

患者既往2016年9月无明显诱因出现发作性愣神伴肢体抽搐，休息后可以自行缓解，于当地医院就诊诊断为癫痫，予开浦兰口服治疗，2019年怀一胎时遵医嘱调整开浦兰药量为0.25g bid。2020年8月（产后7个月）再次继发的全面强直-阵挛发作，于我院就诊调整开浦兰为0.5g bid，加用奥卡西平0.3g bid口服至今。2021年10月18日患者在我院行电极置入手术，术后回病房继续脑电监测，监测过程中有多长惯常发作。热凝毁损右侧三角区灰质结节。2021年10月28日拔除颅内电极，复查头颅CT，未见明显颅内血肿。排除手术禁忌证后，于2021年11月29日在全麻下行右额颞开颅致痫灶切除术，术后病理：（右额颞叶）病灶区神经元减少，软化灶形成，周边胶质细胞增生。间质血管扩张。免疫组化（I21-14431）：GFAP（+），Ki-67（2%+），P53（-），EGFR（-），S100（+），Vimentin（+），0lig-2（+），IDH-1（-），MGMT（-），NeuN（-），MAP2（-），ATRX（-），H3K27M（-），Syn（-）。我院复查（2022-12-09）MRI：右侧颅脑术后，右侧侧脑室后角异常信号，较前（2022-1-12）相仿；右侧颞叶软化灶。术后至今无癫痫发作史。

【婚育史】

1-0-2-1（2020-01-19平娩一女婴，重3180g，体健；2021-03自然流产；2022-03因计划外妊娠行人工流产）。

【月经史】

初潮12岁，周期4-7/30日。

【家族史】

否认家族遗传病史。

【入院后的检查检验】

产科检查：宫高32cm，腹围104cm，估计胎儿大小3500g，胎方位：ROA，FHR：140次/分，先露头，已衔接，内诊：宫颈后位，质中，颈管长1.5cm，宫口未开。

【入院诊断】

1.癫痫合并妊娠；
2.妊娠合并阴道溶血性链球菌感染；
3.G4P1孕39周ROA待产。

青年女性，已婚已育，患者既往2016年于当地医院就诊诊断为癫痫，予开浦兰口服治疗，2020年8月再次继发的全面强直-阵挛发作，于我院就诊调整开浦兰为0.5g bid，加用奥卡西平0.3g bid口服至今。2021年10月18日患者在我院行SEEG手术，热凝毁损右侧三角区灰质结节。于2021年11月29日在全麻下行右额颞开颅致痫灶切除术，术后病理：（右额颞叶）病灶区神经元减少，软化灶形成，周边胶质细胞增生。间质血管扩张。我院复查（2022-12-09）MRI：右侧颅脑术后，右侧侧脑室后角异常信号，较前（2022-1-12）相仿；右侧颞叶软化灶。术后至今无癫痫发作史。

【多学科会诊】

患者2023-06-02于我院行多学科会诊，意见示：患者系药物难治性癫痫术后的患者。一般而言，建议术后两年，药物减量并孕前应该经过仔细评估后再考虑受孕。但该患者是意外受孕。目前孕期药物调整空间受限。虽然患者目前已经1年半未有发作，但是一般建议术后稳定2年后在考虑减量。而且孕期血容量增加，也会导致药物浓度相对下降，增加发病风险，理想状态下，建议通过监测药物浓度调整用药。同时也需要告知奥卡西平以及开浦兰的致畸率均约为3%，联合使用增加风险。需要充分告知。癫痫孕期发作流产早产胎儿等不良结局的风险增加，同时孕妇也会有一定的癫痫发作的相关并发症。鉴于患者服用抗癫痫药物，可以考虑增加叶酸的补充（建议加做叶酸代谢基因，根据结果调整叶酸用药）。晚孕期增加维生素K的补充（无异常，36周后开始10mg/d）。

【产科治疗】

患者于2023年12月29日因“停经39周，入院待产”与我院产科住院。于2023年12月30日4:31分平产分娩一男婴，重3160g，Apgar评分10-10分，胎盘胎膜自娩完整，一过性出血300ml，立即予一支欣母沛肌肉注射，宫颈内口探查无裂伤，会阴I度裂伤，伤口常规内缝，产后子宫收缩好。患者产程顺利，癫痫未发作，两天后安全出院，新生儿预后可。

癫痫是育龄期女性常见的神经系统疾病，妊娠合并癫痫的患病率为0.3%-0.8%^[1]。癫痫发作对孕妇及胎儿都可能发生不可逆转的伤害，甚至随时可能发生胎死宫内、胎盘早剥、甚至大出血等风险，并且抗癫痫类药物存在胎儿致畸可能，因此保障有癫痫既往史的患者妊娠期及围产期的安全是至关重要的问题。

癫痫的病因有很多，包括皮质发育障碍、肿瘤、头外伤、中枢神经系统感染、脑血管疾病、寄生虫感染、遗传代谢性疾病、神经变性疾病、继发性脑病等，本例患者病因不明，而病因治疗亦非妇产科专业范围内，因此知晓癫痫发作的诱因从而在整个孕期中尽可能的避免，在我科的妊娠监督过程中，更具有临床指导价值。

从诱因方面来看，首先内分泌的变化对癫痫发作是有一定联系的，部分患者在妊娠期癫痫发作会明显减少甚至停止，但也有患者发作次数增加。据文献报道，妊娠期20%-30%的患者癫痫发作可能增加，20%-30%的患者有所减少，而40%-50%的患者发作无变化^[2]。其次，妊娠期激素的变化使得孕妇大脑激惹性增加，在面对劳累以及情绪激动等问题时，会更易诱发癫痫。并且如果孕早期早孕反应严重的孕妇，在妊娠剧吐发生时，可能会使抗癫痫药物的体内浓度水平降低，从而不能很好地控制癫痫发作的症状。

对于癫痫的治疗可大致分为三种，病因治疗、药物治疗、手术及其他治疗。从妊娠期母儿安全性来考虑，应在孕期尽量减少可刺激宫缩的操作，因此病因治疗及手术治疗等应在决定妊娠之前完成，而病情也应该在药物控制稳定后，再进行备孕。常用抗癫痫药物包括卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸、苯巴比妥、乙琥胺等，关于抗癫痫药物的选用以及单药或多药联合，可根据患者癫痫的发作类型来选择，建议患者定期神经科专科就诊，或行多学科会诊调整孕期抗癫痫药药物剂量。研究表明，多数抗癫痫药具有潜在的致畸作用，与普通人群相比胎儿的致畸风险升高2-3倍，多药治疗的致畸风险为8.6%，高于单药治疗的4.5%^[3]。而传统的丙戊酸的致畸率为13.8%，左乙拉西坦的致畸率为2.4%，妊娠期选择抗癫痫药物时应谨慎选择^[4]。

本例中患者具体病因不详，在孕前口服药物治疗效果不理想，考虑为药物难治性癫痫，因此于我院神经外科行手术治疗，术后继续口服抗癫痫药物治疗，一直未发作。但病情稳定后一年半患者意外怀孕，即为本次妊娠，国内有文献表明^[5]，产前苯巴比妥和托吡酯暴露与后代的畸形风险增加有关，在联合使用拉莫三嗪和左乙拉西坦的妊娠患者中未记录到不良结局，因此拉莫三嗪和左乙拉西坦组合有助于控制癫痫发作并实现胎儿安全。该患者长期口服开浦兰，即左乙拉西坦片，后与奥卡西平联用，虽仍有一定的胎儿致畸风险，但在对于抗癫痫药物的选择中，该患者使用左乙拉西坦更加安全有效。因患者一胎时单药治疗控制病情效果不佳，因此本次妊娠在权衡利弊后行多药治疗方案，在避免癫痫发作的同时尽可能降低对胎儿的危害。