转发：专家共识 | 机器人辅助腹腔镜手术治疗外阴癌中国专家共识（2024版），外阴癌手术新选择！
外阴癌作为妇科恶性肿瘤中较为罕见的一种，其发病率近年来呈现上升趋势。早期外阴癌患者预后相对较好，而晚期或复发患者的预后则不理想。腹股沟淋巴结有无受累和累及程度是判断外阴癌预后最重要的指标，对腹股沟浅和腹股沟深淋巴结全部切除是目前最常选择的手术方式。
随着手术技术的不断进步，机器人手术系统已拉开了智能微创的序幕，拓展了腹腔镜微创技术在妇科的适应证，为内镜下外阴癌患者行腹股沟淋巴结清扫提供了机会，为医患双方提供了一个全新的选择。
2024年4月，《机器人辅助腹腔镜手术治疗外阴癌中国专家共识（2024版）》正式发布，本文就共识中的重点内容进行梳理总结，以飨读者。 共识：根治性外阴切除术/广泛局部切除+腹股沟淋巴结切除术是外阴癌的主要手术治疗方式。传统腹腔镜腹股沟淋巴结切除与开放手术效果无明显差异。机器人辅助腹腔镜腹股沟淋巴结切除术安全有效，且有独特优势。 共识：机器人辅助腹腔镜下腹股沟淋巴结切除术安全可行，具有操作便捷、术后并发症发生率低、住院时间短等优势，但对术者要求高。 FIGO妇癌报告中指出，外阴癌的治疗无标准术式，在保证治疗效果前提下，尽量采用个体化的保守术式。 1.双侧腹股沟淋巴结切除术适应症 (1)外阴鳞癌＞ⅠB和Ⅱ期、间质浸润超过1mm，至少应行同侧腹股沟淋巴结切除术； (2)位于中线及累及小阴唇前部的外阴癌，应行双侧腹股沟淋巴结切除术； (3)单侧肿瘤＞2cm，可行双侧腹股沟淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性者，以及怀疑有淋巴结转移的黑色素瘤或癌灶厚度＞0.75mm者； (4)Ⅲ~Ⅳ期的晚期患者，如CT或MRI检查未发现可疑淋巴结，可行双侧腹股沟淋巴结切除术； (5)巴氏腺癌行双侧腹股沟淋巴结切除术； (6)外阴派杰氏病行双侧腹股沟淋巴结切除术； (7)外阴黑色素瘤在切除淋巴结方面尚有争议，前哨淋巴结阳性者建议切除； (8)中心性外阴癌（直径＞2cm）肿瘤浸润至远端阴道壁1~2cm及尿道口和肛门者。 2.单侧腹股沟淋巴结切除术适应症 (1)外阴单侧小型癌灶（直径＜2cm，距中线≥2cm）； (2)影像学检查双侧腹股沟淋巴结阴性； (3)腹股沟区仅有1~2个临床阳性淋巴结者，应于放疗前行腹股沟淋巴结切除。 3.禁忌证 (1)淋巴结阳性者，最好避免行系统的淋巴结切除术，因为系统的淋巴结切除术联合术后放疗可能导致严重的淋巴水肿，建议仅切除增大的腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结，术后予以放疗； (2)腹股沟淋巴结肿大且固定或溃烂者，CT或MRI提示肌肉或股血管受侵； (3)癌肿与骨固定或远处脏器转移的晚期患者。 共识：机器人辅助腹腔镜腹股沟淋巴切除术的禁忌证与传统腹腔镜及开放手术一致，紧跟NCCN指南中外阴癌诊疗规范。 1.术前评估：病史采集、体格检查、辅助检查（必要时行膀胱镜、肠镜）、影像学评估（判断肿瘤浸润范围和制定治疗方案，必要时行超声引导下淋巴结穿刺活检）、患者一般状态、麻醉、MDT讨论及诊疗。 2.术前准备：肠道、阴道、皮肤准备及其他手术相关准备。 3.手术步骤：麻醉与体位、腹部入路、下肢入路、术后处理。 外阴癌手术后最严重和最常见并发症包括淋巴水肿、淋巴囊肿和伤口裂开。通过规范的手术操作和术后管理，并早期采取预防措施可以有效降低这些并发症的发生。 1.穿刺点的选择：脐下机器人镜头的穿刺点非常关键，因为它是第一个置入的套管，且通常是在盲视下进行。建议使用“7”字形插入法来感知腹壁皮下脂肪的厚度。为了确保安全，可以采用半开放式方法，即先切开皮肤和皮下脂肪，用手指分离至腹直肌前鞘表面，然后再置入穿刺套管。 2.穿刺套管的推进：穿刺套管应紧贴腹外斜肌筋膜表面，向髂前上棘方向缓慢推进。正确的层次可以使推进变得轻松。在置入机器人镜头并确认其位于腹壁皮下脂肪层后，连接CO2导管并充气至13mmHg的压力，用镜头分离周围组织以扩大操作空间。 3.机械臂穿刺点的选择：在平脐外侧约8cm处，向下约2cm选择1号机械臂的穿刺点，并在机器人镜头的引导下置入专用的8mm穿刺套管。此时，CO2的压力可以降至8mmHg。 4.淋巴结清扫：在清扫淋巴结时，从上至下分离腹外斜肌浅筋膜，直至腹股沟韧带下方，内侧至耻骨结节下，外侧至髂前上棘下方，这样可以尽量减少出血。 5.操作空隙的形成：形成“▽”形操作空隙后，顶部切开皮下脂肪组织，保留约1cm的皮下组织。从耻骨结节或髂前上棘侧切开皮下组织，分离过程中会暴露出大隐静脉及其分支，这一步骤被形象地称为“挖人参式”分离。 6.引流管的放置：在大腿内侧腔隙最低点切开，放置负压引流管进行引流。 7.淋巴结阳性情况的处理：当淋巴结冰冻切片检查结果为阳性时，应进行同侧盆腔淋巴结的清扫术。 在外阴癌治疗中，前哨淋巴结活检是一项关键的技术，其重要性体现在以下几个方面： 1.前哨淋巴结的作用： ❖外阴癌的淋巴转移通常是癌细胞通过淋巴管到达腹股沟区。 ❖前哨淋巴结是癌灶周边淋巴引流的第一站，对病理诊断最有价值。 2.前哨淋巴结活检的优势： ❖如果前哨淋巴结活检结果为阴性，表明腹股沟其他区域淋巴转移的可能性很低，不需要进一步进行腹股沟淋巴结切除术。 ❖该技术能够在确保肿瘤治疗安全有效的基础上，降低手术并发症的发生率，并减少医疗费用。 3.研究与指南推荐： ❖前瞻性研究GOG-173和GROINSS-V证实了前哨淋巴结活检的安全性和有效性，假阴性率为3.7%，检测失败率约为2%。 ❖大型前瞻性试验表明，前哨淋巴结切除与完全腹股沟清扫相比，具有更高的敏感性。 ❖文献显示，单独前哨淋巴结切除与完全淋巴结清扫在腹股沟复发率上相当。 ❖NCCN指南推荐对于腹股沟检查和影像学阴性、单灶性原发性外阴肿瘤、肿瘤直径小于4cm的患者施行前哨淋巴结活检术。 4.手术医生的经验： ❖建议由经验丰富的手术医生进行前哨淋巴结活检，以提高检出率。 5.特殊情况的考量： ❖当前哨淋巴结阴性时，大多数外阴癌患者可能不会接受进一步的辅助治疗，但一旦发生淋巴转移，患者的死亡率会非常高。 ❖由于外阴鳞状细胞癌的发病率较低，目前尚缺乏关于前哨淋巴结阴性时不进行腹股沟淋巴结切除的安全性数据。 ❖因此，在前哨淋巴结活检前，建议进行影像学检查，以排除严重受累的淋巴结。 ❖对于距离中线2cm以内的病变或跨越中线的病变，应考虑进行双侧前哨淋巴结切除。 ❖如果前哨淋巴结活检结果为阳性，建议进行双侧腹股沟淋巴结清扫术。 参考文献：中国医疗器械行业协会妇产科专业委员会.机器人辅助腹腔镜手术治疗外阴癌中国专家共识（2024版）：附视频[J].机器人外科学杂志（中英文），2024，5（2）：273-287. 文章来源：中国医疗器械行业协会妇产科专业委员会
