转载：热点聚焦 | 每增加1℃的热暴露，孕妇早产的风险增加1.04倍；孕产妇健康影响未来生育
患者，何女士，28岁，已婚，因“未避孕未孕1年，经间期阴道流血3个月”于2023年7月2日入住南宁市妇幼保健院妇科。
现病史：
平素月经规则，3个月前开始于月经干净3-4天后出现阴道流血，量少，暗红色，持续2-3天自行干净，月经周期、经期及经量均正常，未处理，症状反复出现。夫妻同居，性生活正常，因未避孕未孕1年，2023-05-14至我院生殖科门诊就诊，查B超提示：子宫内膜回声不均，内见11mm*10mm*6mm稍高回声团，内膜息肉待排，建议下次月经干净后复查B超。末次月经：2023-6-23，月经干净后2天再次出现少量阴道流血，无腹痛、腹胀，无头晕、乏力等不适，发病以来大小便正常，体重无改变。7月2日来院就诊，复查B超仍提示宫腔稍高回声团。门诊拟诊“异常子宫出血”收入院。
既往史：
2023年3月我院查宫颈HPV检测：均阴性。宫颈DNA+TCT：未见异常。既往体健，否认手术史、高血压、糖尿病等病史，无传染病及结核病等病史。
月经生育史：
初潮13岁，平素月经规则，6/28-30天，量中等，暗红色，无痛经。末次月经：2023-6-23。2017年结婚，G1P1，2018年孕足月顺产1孩，现体健。未避孕未孕1年。
个人、家族史：
无特殊。
体格检查：
体重55.0kg，身高160cm，BMI 21.48kg/m2。心肺查体无特殊。腹部软，全腹部无压痛、反跳痛。
专科查体：
外阴发育正常，未见明显血污，阴毛女性分布，阴道内见暗红色血性分泌物约1ml，宫颈光滑，宫口闭、未见活动性出血，子宫后位，正常大小，质地中等，无压痛，双附件区未扪及包块，无压痛及反跳痛。
辅助检查：
2023-05-14子宫附件B超：子宫后位，宫体大小45mm*50mm*39mm，形态规则，轮廓清楚，肌层回声均匀，宫腔线居中，内膜厚13mm，回声不均匀，内见11mm*10mm*6mm稍高回声团，边界可辨，回声均匀。双侧卵巢显示清。双侧附件区未见明显肿块回声。双侧卵巢可见数个卵泡，较大约6mm(双侧），未见生长卵泡。CDFI：子宫、双附件区血流信号未见明显异常。检查提示：子宫内膜回声不均，内膜息肉待排，请结合临床。
2023-6-27性激素六项（月经第5天）：卵泡刺激素FSH 7.68IU/L，黄体生成素LH 5.59IU/L，泌乳素PRL 1013 mIU/L，雌二醇E2 171pmol/L，孕酮PROG 1.05nmol/L，睾酮TESTO 0.46nmol/L。
2023-7-2子宫附件B超：子宫后位，宫体大小49mm*46mm*41mm，形态规则，轮廓清楚，肌层回声均匀，宫腔线居中，内膜厚10mm，回声不均匀，内见8mm*7mm*5mm稍高回声团，边界可辨，回声均匀。宫颈内见数个无回声区，最大约5mm*4mm。双侧卵巢显示清。双侧附件区未见明显肿块回声。CDFI：宫腔内稍强回声团内未见明显血流信号。子宫直肠凹见范围约38mm*16mm液性暗区，透声好。检查提示：宫腔内稍高回声团，内膜息肉？请结合临床。宫颈那氏囊肿。盆腔积液。
2023-5-14子宫附件B超
2023-7-2子宫附件B超
入院后检查：
血常规、凝血四项均正常。
白带常规：清洁度Ⅲ度，真菌：无，线索细胞：无，滴虫：无，衣原体：无，余大致正常。
血β-HCG：阴性。
甲功三项：正常。
HE4+SCC+CA125+AFP+CA153+CA199+CEA：均正常。
甲功三项报如下
肿瘤标志物报告如下
初步诊断：
1.异常子宫出血（AUB-P？）
2.高泌乳素血症
诊断依据：
1.育龄期女性，28岁，经间期阴道流血3个月，发现宫腔稍高回声1月余。
2.妇检：外阴发育正常，未见明显血污，阴毛女性分布，阴道内见暗红色血性分泌物约1ml，宫颈光滑，宫口闭、未见活动性出血，子宫后位，正常大小，质地中等，无压痛，双附件区未扪及包块，无压痛及反跳痛。
3.辅助检查：2023-5-14子宫附件B超提示：子宫内膜回声不均，内见11mm*10mm*6mm稍高回声团，内膜息肉待排，请结合临床。
2023-6-27性激素六项（月经第5天）：泌乳素PRL1013 mIU/L，余正常。
2023-7-2复查子宫附件B超提示：宫腔内稍高回声团，大小8mm*7mm*5mm，内膜息肉？
诊疗思路：
患者已婚，经间期阴道流血3个月，发现宫腔异常回声1月余，根据病史、查体及多次B超提示宫腔稍高回声团，考虑异常子宫出血、子宫内膜息肉可能，手术指征明确。患者有生育愿望，术前评估卵巢储备功能正常、甲状腺功能正常，性激素检查提示泌乳素轻度升高，建议先进行宫腔镜手术治疗，明确宫腔稍高回声团的性质及异常子宫出血的病因，术后复查泌乳素，积极监测排卵，指导同房，必要时促排卵，如术后半年仍未孕转诊生殖中心。
治疗方案：拟行宫腔镜手术治疗，月经后半周期孕激素辅助治疗。
手术名称：宫腔镜检查+宫腔赘生物摘除术+分段诊刮术。
术中所见：行宫颈管诊刮术，刮出少许粘液性组织。探宫腔深9cm，后行宫腔镜检查：宫颈管、宫颈内口未见异常，宫腔形态正常，宫腔各壁均见内膜漂浮，局部内膜稍增厚，宫腔前壁见一息肉样赘生物，大小约15mm*12mm*8mm，无明显蒂部，表面光滑，未见异形血管，双侧输卵管开口清晰可见。予切除息肉样赘生物后行诊刮术。
术后病理+子宫内膜免疫组化：
宫内膜免疫组化：CD138(热区0个/HPF)，CD38(热区0个/HPF)
术后诊断：
1.异常子宫出血（AUB-P）
2.高泌乳素血症
术后监测排卵孕激素辅助治疗：
1.注意饮食、休息，加强营养；
2.术后于月经第11天检测排卵，排卵后，后半周期予地屈孕酮片治疗。
术后随访情况：
2023-7-31复查泌乳素：正常。末次月经：2023-8-16，8月26日B超监测排卵提示右卵巢内见优势卵泡，8月29日开始口服地屈孕酮片10mg bid×10天，停药7天无月经来潮，自测尿HCG阳性。
2023-9-23返院查血β-HCG 35002mIU/ml，P 85.1nmol/l，E2 3595pmol/L。B超确诊宫内早孕，单活胎，见点状胚芽，见胎心管搏动，相当孕6周。
2023-9-30复查血β-HCG 92408mIU/ml，E2 4425pmol/L，P 87.5nmol/L。
2023-11-15行NT-B超检查，报告如下
2024-1-24四维B超检查，报告如下
定期产检，2024-5-23经阴道分娩一女孩，体重3320g。
AUB-P患者术后地屈孕酮片辅助治疗
子宫内膜息肉（endometrial polyps，EPs）是一种子宫内膜良性增生性病变，由子宫内膜腺体和间质局部过度生长所致。子宫内膜息肉发病原因不明，常见高危因素包括：年龄、雌激素依赖性疾病（子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤等）、代谢综合征相关疾病（高血压、糖尿病、肥胖、多囊卵巢综合征等）、应用他莫昔芬（乳腺癌患者）、感染、宫腔操作史及遗传因素等。子宫内膜息肉有部分无症状，有症状者主要表现为异常子宫出血（绝经前：经期延长、经量增多、月经间期出血、性交后出血、子宫不规则出血；绝经后阴道流血），育龄期女性可合并不孕，少部分患者可有腹痛、阴道流液等。子宫内膜息肉可导致不孕、复发性流产及反复种植失败，因为子宫内膜息肉可通过机械性阻塞、子宫内膜局部炎症反应、子宫内膜容受性降低等机制导致不孕。子宫内膜息肉通常为单发，也有多发，小到数毫米，大到数厘米，充满整个宫腔，甚至脱出宫颈口，有蒂或无蒂之分，基底可宽可窄，表面光滑，切面实性或有小腔隙。一般单发、较小的子宫内膜息肉通常无症状，仅在超声检查、诊刮时发现，甚至切除子宫后标本剖解时才被发现。
子宫内膜息肉的治疗原则：
需根据患者是否绝经、有无症状、有无生育要求、有无恶变风险进行个体化管理治疗。对于有生育要求的患者，治疗原则为改善症状、保护内膜、促进生育、预防复发；对于无生育要求的患者，治疗原则为去除病灶、改善症状、减少复发、预防恶变。
一、期待治疗
适应症：无症状、无恶变高危因素、息肉直径＜1cm的绝经前子宫内膜息肉的患者。因为有6.3%-26.7%该类患者可自行消退。绝经后子宫内膜息肉不建议期待治疗。期待治疗建议每3～6个月复查彩超，若病情稳定则每年复查1次，如有症状或者息肉增大需进一步治疗。（2B类推荐）
二、药物治疗
口服孕激素药物后半周期治疗、复方口服避孕药（COC）治疗及子宫腔内局部使用孕激素如宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS 曼月乐环）等。
适应证
（1）用于异常子宫出血行宫腔镜检查之前，以鉴别真性息肉与假性息肉；
（2）宫腔镜术后预防子宫内膜息肉复发及恶变；
（3）存在手术禁忌症者。
孕激素类药物与口服COC药物原理不同：孕激素通过拮抗雌激素促增殖作用，诱发细胞凋亡引起腺体细胞数量减少，发挥抗炎、抗血管生成作用，不影响排卵。口服COC中的孕酮可对抗子宫内膜局部雌激素，负反馈作用抑制HPO轴、抑制排卵，使子宫内膜萎缩并周期性剥脱，抑制息肉的生长，很多有生育要求的女性则不愿意接受该方法。因此对于有生育要求、无口服孕激素禁忌症患者，更愿意接受口服孕激素类药物治疗（推荐药物有地屈孕酮、微粒黄体酮等），既能治疗子宫内膜息肉又不影响排卵。
三、手术治疗：（根据2022年版子宫内膜息肉诊治中国专家共识）
（一）宫腔镜下子宫内膜息肉切除术是治疗子宫内膜息肉金标准，不建议盲刮法去除子宫内膜息肉，因为易漏刮、不彻底切除息肉，易复发等，且易损伤正常子宫内膜。
适应证：
（1）绝经前，有症状的息肉；
（2）合并不孕症、移植失败或者移植前有息肉或者增厚的子宫内膜；
（3）绝经后有阴道出血或者绝经后子宫内膜息肉等；
（4）直径＞15mm的息肉；
（5）怀疑有恶变，或存在恶变高危因素者。
禁忌证：
无法耐受手术操作者及生殖道急性感染者可待感染控制后择期手术。手术时机一般选择月经后2-7天内视野最清晰，尽量避开经前期，本月经周期避免性生活，如因经期延长就诊可选月经第7天后，如无规律月经，血净后可考虑手术，有不可控出血时可急诊手术。
（二）其他手术治疗：宫腔镜下子宫内膜切除术（多用于无生育要求，反复息肉复发、经量多等患者）；子宫切除术（此法一般合并其他妇科疾病如多发子宫肌瘤、腺肌症等）。
预防子宫内膜息肉复发： 子宫内膜息肉切除后的复发率高达43.6%，复发的高危因素包括息肉本身因素（多发息肉、息肉直径≥2cm等）及非息肉因素（反复阴道炎症、子宫颈炎、慢性子宫内膜炎、子宫内膜异位症等）。年龄是子宫内膜息肉高危因素，绝经前复发率高，故绝经前患者术后建议采用药物长期管理以预防复发、预防恶变，尤其是有息肉复发高危因素者，可予口服孕激素后半周期、COC或放置左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐环）。绝经后子宫内膜息肉复发率低，不建议药物治疗，可定期复查超声检查。 该患者年龄28岁，已婚，未避孕未孕1年，多次B超提示宫腔稍高回声团，考虑子宫内膜息肉导致不孕，有手术指征，予宫腔镜下子宫内膜息肉切除+后半周期孕激素（地屈孕酮片）预防息肉近期复发，术后B超监测自然周期排卵正常，指导同房，排卵后口服孕激素可提高子宫内膜容受性，更有利于受精卵的着床、继续妊娠，故可成功指导妊娠，完成生育。 南宁市妇幼保健院妇科主治医师 2019年从广西医科大学硕士研究生毕业后一直从事妇科临床工作，具有扎实的专业理论知识，掌握妇科常见病，主要擅宫颈疾病、宫腔疾病等诊断和治疗。目前参与在研省级课题3项，发表论文4篇。 妇产科主任医师 南宁市妇幼保健院妇女保健部主任、妇科主任、妇科首席专家 广西医师协会宫腔镜专业委员会副主任委员 广西医师协会妇科肿瘤学医师分会常委 广西医学会妇产科分会委员 广西微创学会妇科分会常委 擅长盆底功能障碍性疾病、妇科内分泌疾病、妇科肿瘤、女性生殖系统畸形、宫颈机能不全、宫颈疾病及各种妇科疑难病的诊治，熟练实施经腹手术、阴式手术、宫腔镜、腹腔镜妇科四级内镜手术。发表学术论文二十多篇。
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