转载：指南共识 | 蒋芳教授解读《低危妊娠滋养细胞肿瘤诊治中国专家共识（2024年版）》
妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是与妊娠相关的一组恶性肿瘤，其中低危妊娠滋养细胞肿瘤（low-risk GTN，LR-GTN）占据了很大的比重。随着医疗技术的不断进步，LR-GTN的治疗效果已有了显著提升，患者的治愈率接近100%。然而，其诊断和治疗仍需依赖规范、科学、系统的方法。
近期，由中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，中国医师协会微无创医学专业委员会撰写发布了《低危妊娠滋养细胞肿瘤诊治中国专家共识（2024年版）》。妇产科网特别邀请本共识的执笔者之一，北京协和医院的蒋芳教授为大家深度解读共识要点。
低危妊娠滋养细胞肿瘤（LR-GTN）是指根据FIGO评分，预后评分0-6分的患者，在所有滋养细胞肿瘤中占据了很大的比重，因此我们必须重视这一人群的规范化诊治。规范化的治疗不仅可以提高疗效，还能有效减少耐药的发生，这正是我们撰写指南的初衷——为临床工作提供一个标准和依据。尽管如此，针对LR-GTN的治疗仍存在一些争议，比如是否采用二次清宫或子宫切除手术。不同的研究结果提出了不同的看法，如何选择最优的治疗方案以及何时进行这些手术，需要有一个相对一致的指导建议。 低危GTN的治疗策略选择时，需要考虑多个临床因素，包括末次妊娠性质、病理类型、hCG水平、既往妊娠史及患者是否再生育等。这些信息可以帮助我们在遵循指南的同时，实现个体化治疗。 总体而言，Act-D和MTX单药化疗方案在低危患者中都是有效的，但由于两种药物都有多种不同的给药方案，我们希望对具体的用法进行规范，以找到效果最好且安全性高的方案。 文献表明，在MTX的方案中，MTX-FA的8天方案的有效率较高，在欧洲广泛应用。对于Act-D的治疗方案，目前报道其完全缓解率（CR率）为69%-90%不等，并在临床应用中显示出良好的效果。 关于两个药物的比较，根据荟萃分析的结果，初步认为Act-D的单药效果可能优于MTX。然而，由于GTN是一种罕见病，进行大样本的随机对照试验（RCT）比较两种药物疗效，是比较困难的，目前尚无更高级别的证据支持这一结论。 在临床应用中，除了疗效外，还需考虑用药的便捷性。例如，在欧洲，家庭医生可以上门进行MTX的肌肉注射，方便患者用药。而在国内，Act-D的两周一次的方案对于患者和医生来说，意味着只需每两周来医院输液一次，显得更加便捷。 总之，医生在选择化疗方案时，应综合考虑患者的临床特征、用药便捷性和安全性，以制定个体化的治疗方案。 根据我们既往的研究，治愈的患者再次妊娠通常是安全的。大多数有生育计划的患者在治愈后能够顺利怀孕，并且妊娠期间并发症和普通人群没有区别。对于LR-GTN患者，化疗采用的MTX和Act-D都是对卵巢功能影响低的药物，我们既往的结果显示，治疗后的再次妊娠通常是安全的。 关于再次妊娠的时机，尽管有些研究指出治疗后6个月妊娠是可行的，但我们的指南通常建议患者在停止化疗后等待1年再考虑妊娠。这主要是考虑到以下几个方面：首先，hCG水平在正常范围内维持1年后，疾病复发的风险明显降低，这样更方便医生鉴别复发问题；其次，这段时间也为患者提供了充足的心理和生理准备，以应对再次妊娠所需的各种挑战。 总之，在评估LR-GTN患者再次妊娠的风险时，需要结合文献数据和患者的具体情况，制定个体化的合理的生育建议。 中国医学科学院北京协和医院妇科肿瘤中心 副教授 硕士研究生导师 ❖中华医学会妇科肿瘤分会青年委员会委员 ❖近年来主要从事妇科肿瘤的相关临床及基础研究，参与的《滋养细胞肿瘤综合诊治技术的进一步发展与推广》在2017年获得多项省部级一、二等奖，参与多项国家自然科学基金及省部级项目的研究，主持国家自然科学基金面上项目等多项课题研究。尤其在GTN的诊治和研究中，发表多篇相关SCI，发表在《Gynecological Oncology》《European Journal of Cancer》等期刊，在滋养细胞肿瘤双年会做大会多次做大会报告，同时为作为指南编写秘书，参与中华医学会、中国抗癌协会组织的国内指南编写及NCCN妊娠滋养细胞肿瘤指南的翻译，并在网上及全国多地，进行自由细胞肿瘤指南的宣讲 ❖2020年中华医学百篇优秀论文奖
（1）出现阴道流血且影像学检查显示葡萄胎残留时，推荐进行二次清宫以清除残留组织并降低恶变风险；
（2）对于病灶局限于宫腔的患者，二次清宫可以减少化疗的必要性和疗程数。但二次清宫存在手术并发症风险，如出血和感染，手术前需充分评估患者情况。
❖中国抗癌协会中西医整合宫颈癌专业委员会常委
❖中国初级卫生保健基金会妇科肿瘤专业委员会秘书
❖北京医学会妇产科分会委员
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