摘要

目的  探讨剖宫产术次数对母儿不良结局的影响。

方法  纳入2019年1月1日至2023年12月31日于广州医科大学附属第三医院行剖宫产术分娩的单胎妊娠孕妇共11 904例进行回顾性分析。根据剖宫产术次数进行分组，首次行剖宫产术者（1CD组）7 231例、第2次行剖宫产术者（2CD组）3 749例、第3次行剖宫产术者（3CD组）841例、第4次及以上行剖宫产术者（4CD组）83例，比较组间临床特征、相关手术操作和母儿不良结局的差异。采用二元logistic回归分析剖宫产术次数对相关手术操作和母儿不良结局的影响。

结果（1）5年间，本院剖宫产术分娩孕妇的总例数略呈下降趋势，但3次及以上剖宫产术占比上升。（2）各重复剖宫产术组孕妇的年龄更大，高龄占比、孕前体重指数更高，孕产次、人工流产次数更多，前置胎盘、胎盘植入、产前出血、妊娠期高血糖、试产失败中转剖宫产术的发生率更高，胎膜早破的发生率更低；输尿管支架置入术、盆腹腔粘连松解术、子宫破裂、子宫整形术、子宫动脉结扎术、子宫切除术、产后出血、术后肠梗阻占比更高，产后出血量更多，新生儿的出生孕周较早，但妊娠28~31⁺⁶、32~33⁺⁶周早产率较低；分别比较，差异均有统计学意义（ P均<0.05）。（3）剖宫产术次数不是前置胎盘呈剂量型发生的独立危险因素（aOR=0.99，95% CI为0.98~1.01； P=0.261），在非前置胎盘孕妇中，剖宫产术次数不是发生胎盘植入的危险因素（aOR=1.12，95% CI为0.90~1.39； P=0.320），在前置胎盘孕妇中，剖宫产术次数是发生胎盘植入的危险因素（aOR=4.01，95% CI为3.08~5.22； P<0.001）。整体人群中，剖宫产术次数是输尿管支架植入术、盆腹腔粘连松解术、膀胱破裂修补术、子宫破裂、子宫整形术、子宫动脉结扎术、子宫切除术、产后出血、早产发生的危险因素（ P均<0.05），但剖宫产术次数不是术后肠梗阻、入住重症监护病房、新生儿窒息、入住新生儿重症监护病房、新生儿死亡发生的危险因素（ P均>0.05）。

结论  剖宫产术次数可导致母儿不良结局但并非单纯剂量型增加关系，推测母儿严重不良结局的发生与妊娠期并发症和合并症、是否接受多学科综合管理更相关。

讨 论

一、本院单胎妊娠剖宫产术分娩孕妇的临床特征

受国家生育政策、社会经济变化、个人生育观念改变等多因素影响，近5年本院剖宫产术总例数、重复剖宫产总例数呈下降趋势，但施行3次、4次及以上剖宫产术的比例略呈上升趋势。重复剖宫产术孕妇的年龄、孕前BMI、妊娠并发症及合并症大多高于首次剖宫产孕妇，病情更复杂。因此，对于重复剖宫产术孕妇，应加强其妊娠并发症及合并症的识别、诊断及管理，尽可能减少重复剖宫产术对母儿结局的不良影响，同时也应考虑到复杂的病情及手术将使临床工作面临极大挑战。对于重复剖宫产术孕妇的管理，本研究发现，重复剖宫产术为急诊剖宫产术者较首次剖宫产术孕妇的比例低，说明重复剖宫产术分娩孕妇在本院多为计划性分娩，符合疾病诊治指南的要求。同时观察到本院重复剖宫产术孕妇试产失败中转剖宫产术比例增加，虽与国外相关文献报道 ^{［ 17 ］} 相近，但应反思在具备多学科抢救能力的综合性医院重复剖宫产术孕妇再次分娩方式是否也应多元化，而不是单一地“一剖再剖”。

二、剖宫产术次数对前置胎盘和胎盘植入的影响

随着全球范围内剖宫产率的增加，剖宫产术导致的母儿不良结局成为广大医务工作者关注的重点。剖宫产术次数的增加是否导致前置胎盘、胎盘植入的发生率呈剂量型增加，不同研究的结论存在争议。有文献表明，随着剖宫产术次数的增加，前置胎盘和胎盘植入的发生率也随之增加 ^{［ 18 , 19 ］} 。还有文献报道，在合并前置胎盘的孕妇中，随着剖宫产术次数的增加（1~5次），其胎盘植入的发生率逐渐由11%升高至67%，呈剂量型关系^{［ 20 ］} 。但本研究发现，剖宫产术次数并未增加前置胎盘的发生风险（aOR=0.99，95%CI为0.98~1.01；P=0.261）。进一步分析发现，在非前置胎盘孕妇中，剖宫产术次数不是发生胎盘植入的危险因素（aOR=1.12，95%CI为0.90~1.39；P=0.320），在前置胎盘孕妇中，剖宫产术次数是发生胎盘植入的危险因素（aOR=4.01，95%CI为3.08~5.22；P<0.001），这与Klahr等^{［ 9 ］} 的回顾性研究结论一致，该研究显示，随着剖宫产术次数的增加，前置胎盘的发生率未显著升高（P=0.287），但在前置胎盘孕妇中，胎盘植入的发生风险升高（P=0.008）。此外，本研究发现3次剖宫产术孕妇与4次及以上剖宫产术孕妇的前置胎盘及胎盘植入发生率无统计学差异，这与Kaplanoglu等^{［ 21 ］} 观察到的经历4次及以上剖宫产术后前置胎盘及胎盘植入发生率基本不变的结论相似。这种差异的出现可能与多种混杂因素相关，如3次及以上剖宫产术孕妇样本量不足、前次为试产后行剖宫产术^{［ 20 ］} 、生育间隔^{［ 22 ］} 等，均可影响前置胎盘及胎盘植入的发生率，但本研究及大多文献无法校正所有混杂因素。本研究选取的人群为妊娠28周及之后行剖宫产术分娩的单胎妊娠孕妇，妊娠28周前因胎盘前置状态（尽管此类孕妇很大可能发展为前置胎盘）导致的阴道大量流血诱发的流产、早产人群不在研究范围内，这也是剖宫产术次数是否增加前置胎盘发生率很大的混杂因素。

三、剖宫产术次数对胎盘植入深度的影响

本研究发现，在前置胎盘孕妇中，剖宫产术次数是发生胎盘植入的危险因素（a OR=4.01，95% CI为3.08~5.22； P<0.001），进一步分析发现，剖宫产次数是植入型胎盘植入（a OR=2.79，95% CI为2.25~3.46； P<0.001）和穿透型胎盘植入（a OR=6.85，95% CI为2.71~17.33； P<0.001）发生的危险因素，但不是粘连型胎盘植入（a OR=1.02，95% CI为0.82~1.28； P=0.861）发生的危险因素。也有文献表明，在因胎盘植入性疾病行子宫切除的孕妇中，剖宫产术次数未增加胎盘植入深度 ^{［ 23 ］} 。因此，剖宫产术次数对胎盘植入深度是否存在影响仍存在争议，需进一步前瞻性大样本量研究证实。胎盘植入的发病机制尚未完全明确 ^{［ 24 ］} ，目前较为公认的机制如下。创伤或炎性损伤相关胎盘植入性疾病的发生机制主要包括：（1）子宫内膜因手术、感染或炎症等因素受损后，瘢痕形成破坏子宫内膜-肌层结合带的完整性，导致局部蜕膜化障碍，进而促使绒毛组织向子宫肌层深部异常侵入。（2）瘢痕区域的缺氧微环境可能通过影响血管生成因子（如血管内皮生长因子、胎盘生长因子）的表达，导致母体螺旋动脉重塑异常，同时促进绒毛外滋养细胞的过度侵袭，进一步加剧胎盘植入。非创伤性胎盘植入性疾病的潜在机制：在无明确创伤史的孕妇（如黏膜下肌瘤、子宫畸形等）中，胎盘植入性疾病的发生可能与子宫内膜基底层缺损相关，使胎盘绒毛直接附着于裸露的肌层组织，或由于子宫解剖结构异常（如双角子宫）干扰正常蜕膜化过程。尽管本研究所得结论存在局限性，但也可引发进一步的思考，粘连型胎盘植入与侵入型胎盘植入（植入型、穿透型）的发病机制可能存在差异。同时，也有文献表明，粘连型胎盘植入多发生于子宫内膜病变者而非与创伤有关 ^{［ 25 ］} ，这为今后胎盘植入机制的研究提出了新的方向。

四、剖宫产术次数对孕妇的手术操作及并发症的影响

随着既往剖宫产术次数的增加，再次行剖宫产术的手术操作及并发症较首次剖宫产术增加。本研究发现，重复剖宫产术增加了输尿管支架植入术（aOR=3.10，95%CI为1.95~4.93；P<0.001）、盆腹腔粘连松解术（aOR=7.41，95%CI为6.38~8.61；P<0.001）、膀胱破裂修补术（aOR=3.07，95%CI为1.30~7.24；P=0.010）、子宫破裂（aOR=3.18，95%CI为1.98~5.11；P<0.001）、子宫整形术（aOR=1.98，95%CI为1.58~2.49；P<0.001）、子宫动脉结扎术（aOR=1.12，95%CI为1.02~1.85；P<0.001）、子宫切除术（aOR=2.18，95%CI为1.68~2.82；P<0.001）、产后出血（aOR=1.64，95%CI为1.39~1.93；P<0.001）的发生风险，与既往文献报道一致。Arlier等^{［ 26 ］} 研究发现，重复剖宫产术可以导致盆腹腔致密粘连，特别是2次及以上剖宫产术后，近1/3的子宫前壁与膀胱后壁粘连，这将增加再次剖宫产术中膀胱破裂等副损伤，增加粘连分解等手术操作^{［ 27 ］} 。同样，Kongwattanakul等^{［ 28 ］} 回顾性研究首次剖宫产术与重复剖宫产术发现，剖宫产术次数增加了产后出血、子宫切除等的发生风险。Narava等^{［ 29 ］} 的研究表明，重复剖宫产术，特别是4次及以上剖宫产术增加子宫破裂的发生风险。但本研究发现，4CD组孕妇的并发症与2CD组和（或）3CD组大多无统计学差异，其不良结局并非呈剂量型关系。经历多次手术操作后，大部分产妇预后良好，并未增加术后肠梗阻、入住ICU的风险，考虑这与本院此类孕产妇行多学科团队管理有关。文献报道，术前联合泌尿外科行输尿管支架置入术可有效降低泌尿系统损伤^{［ 11 ］} 。另有文献报道，通过门急诊、住院联合管理可有效降低入住ICU的比例^{［ 12 ］} 。Bartels等^{［ 30 ］} 的荟萃分析表明，多学科团队管理可有效降低产后出血、输血、再次手术的风险。Muñoz等^{［ 31 ］} 指出，产科、麻醉科、血液科和输血科等医师联合管理时，可以有效维持血红蛋白水平，优化止血，且最大限度地减少失血，改善预后。

五、剖宫产术次数对新生儿结局的影响

本研究发现，重复剖宫产术组妊娠28~31⁺⁶周、32~33⁺⁶周的早产率与1CD组比较，并未显著升高，校正混杂因素后发现随着剖宫产术次数增加，并未增加新生儿窒息、入住NICU及新生儿死亡的发生，与文献报道一致 ^{［ 32 ］} 。但妊娠37周左右是否为重复剖宫产术孕妇最佳的分娩时机仍需前瞻性研究来进一步验证。

六、本研究的局限性和结论

本研究的局限性在于仅采用单中心有限的数据进行回顾性分析，存在一定的选择偏倚。但本中心为广东省重症孕产妇救治中心，对于多学科团队管理及救治高危孕产妇具有丰富的经验，产生的相关临床数据可信度较高。本研究发现，剖宫产术次数并未显著增加前置胎盘的发生风险，在非前置胎盘人群中未增加胎盘植入的发生风险，而在前置胎盘人群中，重复剖宫产术增加了胎盘植入的发生风险。重复剖宫产术使相关的手术操作增加（输尿管支架植入术、盆腹腔粘连松解术、子宫整形术、子宫动脉结扎术、子宫切除术、膀胱破裂修补术），孕妇子宫破裂、膀胱破裂、产后出血的发生风险升高，但孕妇术后肠梗阻、入住ICU的风险并未显著升高，新生儿早产、窒息、入住NICU及新生儿死亡的风险也未显著升高，且未发现母儿不良结局与剖宫产术次数呈剂量反应关系。本研究中，4次及以上剖宫产术组样本量相对较小，剖宫产术次数是否与母儿严重不良结局呈剂量反应关系及剖宫产术次数的截断值仍需进一步研究。期待前瞻性、多中心研究进一步探索剖宫产术次数对母儿结局的影响，为临床工作提供可靠数据。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 胡淼：数据整理、统计学分析、研究设计、论文撰写、论文修改；林琳、杜丽丽、贺芳：研究指导、论文修改；严贞萍、罗世君、鲁珊、何玉甜：数据整理、统计学分析；孙雯：统计学分析、研究指导、论文修改；陈敦金：研究指导、论文修改、经费支持