1. HCSP的流行病学及危险因素：自然妊娠人群中复合妊娠的发生率为1/30 000~1/2 600，药物促排卵、体外受精-胚胎移植妊娠人群中其发生率约1/100 ^［ 1 ］ ，而CSP的发生率约为1/2 656~1/1 800 ^［ 2 ］ 。HCSP罕见，剖宫产史是HCSP的基本要素，臀位妊娠剖宫产史和距前次剖宫产术间隔时间<2年可能是其高危因素，而剖宫产术的次数和缝合方法与其发病的关系仍需探究 ^{［ 2 , 3 ］} 。迄今为止，国内外报道HCSP 60余例，可能与剖宫产率上升、辅助生殖技术的广泛应用以及影像学诊断水平的进步有关 ^［ 2 ］ 。本组4例孕妇中，自然妊娠与辅助生殖妊娠者比例1∶1，均有1次及以上足月剖宫产史。虽然现有数据无法量化预测HCSP的发病风险，且HCSP多无症状，仅36%有阴道流血 ^［ 1 ］ ，但是，对于既往有剖宫产史，尤其是辅助生殖技术妊娠史者，确诊妊娠时应注意排除HCSP。

2. HCSP的诊断及分型：经阴道超声检查是HCSP的诊断手段，检查时应明确CSP的位置、大小、子宫瘢痕处肌层厚度、周围血流情况、子宫瘢痕是否外凸及与膀胱的关系。国际上对CSP多采用内生型和外生型二分法 ^［ 4 ］ ，我国《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》 ^［ 5 ］ 主张结合孕囊的生长方向和瘢痕处肌层厚度的三分型法，2023年山东省医学会计划生育分会 ^［ 3 ］ 提出依据子宫下段前壁肌层厚度和孕囊大小的定量分型。根据我国2016年专家共识 ^［ 5 ］ 分类，本组资料中例1为Ⅰ型CSP期待过程中不全流产，例2和例3为Ⅱ型CSP分别接受减胎或清宫治疗，例4为Ⅲ型CSP减胎后残余妊娠组织继续发展成为胎盘植入，最终静脉窦破裂导致产前大出血。可见，HCSP的宫内妊娠预后与CSP孕囊活力、植入子宫瘢痕的深度以及生长方向密切相关。

3. HCSP的期待治疗：HCSP的期待治疗涵盖以下两种类型。

第一种类型是指CSP早期停止发育，类似自然减胎。文献报道15例CSP停止发育仅留存宫内妊娠的HCSP孕妇，宫内妊娠结局包括1例早期流产，3例中期流产（1例妊娠22周自然流产、1例妊娠22周子宫颈机能不全引产、1例妊娠24周胎盘早剥剖宫取胎），11例妊娠晚期活产，其中5例早产、6例足月产；除1例阴道分娩外均行剖宫产术分娩；总活产率为11/15，分娩孕周（37.00±2.89）周 ^{［ 6 , 7 , 8 , 9 ］} 。值得注意的是，CSP胚胎停止发育后残留的滋养细胞仍可能侵袭生长，反复阴道流血和子宫破裂的风险增加，应严密随访同时做好急诊手术准备 ^［ 1 ］ 。文献报道的11例CSP胚胎停止发育而宫内妊娠活产的HCSP孕妇中，至分娩时7例CSP妊娠物完全吸收，4例CSP残留组织至分娩时仍存在，其中1例为植入型胎盘植入（placenta increta，PI），1例为PI合并前置胎盘，该2例均发生产后出血 ^{［ 6 , 7 , 8 , 9 ］} 。本组资料中，例1即为CSP不全流产而宫内妊娠近足月分娩，但在观察过程中出现反复阴道流血和中度贫血。对于CSP停止发育的HCSP，期待治疗的重点之一是监测CSP残留妊娠物的大小和血流，警惕CSP残留妊娠物不全流产、胎盘早剥及产前出血从而累及宫内妊娠。

HCSP期待治疗的另一种类型是指有活力的CSP与宫内妊娠均继续妊娠获得活产双胎儿。迄今文献报道仅2例CSP妊娠和宫内妊娠均存活者，均为足月剖宫产术分娩，其中1例CSP发展为前置胎盘合并胎盘植入，剖宫产术中发生严重产后出血，行子宫下段部分切除并结扎双侧子宫动脉，另1例母儿结局良好 ^{［ 10 , 11 ］} 。虽然有小样本量研究报道孤立的各型CSP均可能继续妊娠并获得活产儿 ^［ 12 ］ ，但HCSP时宫内妊娠的存在增加了CSP孕囊向子宫下段生长以及宫腔膨大的程度，流产、早产、PAS及严重产后出血的发生风险极高，应慎重选择同时保留有活力的CSP妊娠和宫内妊娠。

4. HCSP的减胎治疗：超声引导下选择性减胎术是HCSP目前最常用的治疗手段。减胎孕周与宫内妊娠累计足月分娩率呈负相关，推荐减胎的最佳孕周为妊娠6~7周 ^［ 13 ］ 。迄今报道干预最晚者为1例妊娠16 ⁺⁴周行经腹氯化钾注射减胎的HCSP，足月剖宫产术中证实子宫不全破裂、PI合并前置胎盘，产后出血量1 800 ml ^［ 14 ］ 。减胎方式可选择单纯胚胎抽吸、注射药物或两者联合，多数文献报道选择氯化钾注射减胎，也有报道CSP局部注射利多卡因 ^［ 15 ］ 、50%葡萄糖溶液 ^{［ 16 , 17 ］} 或MTX ^{［ 18 , 19 ］} 。文献报道1例妊娠8周MTX和氯化钾混合注射后孕囊抽吸减胎的HCSP，新生儿出生后诊断为Miller综合征 ^［ 18 ］ 。虽然MTX抑制滋养细胞增殖效果更佳，但由于其胚胎毒性，仍应谨慎选择。Wang等 ^［ 13 ］ 回顾性分析了22例HCSP减胎治疗者，宫内妊娠成功分娩率高达86.4%（19/22），分娩孕周（34.68±3.12）周。

HCSP减胎后的并发症包括延迟性出血、感染、PAS、流产、早产、胎盘早剥、子宫破裂，严重者可能发生围产期大出血乃至需子宫切除抢救生命 ^{［ 15 ， 20 ］} 。与多胎妊娠减胎的不同之处在于，剖宫产术后子宫瘢痕处残留的滋养细胞可能持续存在血供，逐渐增大或发展成为PAS，罕见继发动静脉畸形 ^［ 21 ］ 。一项基于4例HCSP减胎治疗的病例队列研究指出，如果CSP残留妊娠物在妊娠12~13周后继续增大可能会增加PAS以及早产的发生风险 ^［ 13 ］ 。因此，CSP残留妊娠物增大并非终止妊娠的指征，但应加强监测和PAS评估，做好紧急剖宫产术准备和大出血抢救预案。有学者将胎盘植入评分体系用于评估HCSP减胎后的残留组织，认为该评分同样可以预测HCSP减胎后发生大出血的风险，从而指导终止妊娠决策 ^{［ 22 , 23 ］} 。本组资料中，例4为Ⅲ型CSP经腹氯化钾注射减胎，减胎后连续监测残留组织大小无明显变化，但血供丰富且静脉窦随孕周的增加扩张明显，最终因CSP残留妊娠物局部静脉窦破裂发生产前大出血，如果减胎的同时局部注射MTX或可更好地杀灭滋养细胞，但组织坏死同时也可能增加腹腔内出血、感染的风险，故对于Ⅲ型HCSP的最优治疗方案仍需商榷。

5. HCSP的手术治疗：HCSP手术的目的是切除CSP的妊娠组织并修复子宫肌层缺损。对于Ⅲ型及部分外凸明显的Ⅱ型CSP复合妊娠可行腹腔镜或开腹手术 ^［ 1 ］ 。迄今为止，共有5例经腹手术的报道，包括1例腹腔镜手术和4例开腹手术，手术孕周5⁺²~10⁺²周，分娩孕周23⁺¹~39周，均行剖宫产术分娩活产儿 ^{［ 24 , 25 , 26 , 27 , 28 ］} 。理论上，手术是最彻底的治疗方案，兼具去除病灶和修复子宫肌层缺损的优势，但干预孕周晚、切除范围大、异位妊娠组织切除不彻底、术中出血多及缝合张力大等均可能增加宫内妊娠不良结局的风险 ^［ 26 ］ 。因病例较少，无法评估腹腔镜和开腹手术的优劣，腹腔镜手术切口小，但对于出血的控制和瘢痕缺损的缝合均不如开腹手术，且对CSP妊娠组织的定位需依靠术中超声引导 ^［ 24 ］ 。文献报道，单层锁边、3层缝合子宫切口同时在切口和膀胱浆膜层间放置Evarrest可吸收纤维蛋白密封剂补片都可用于修复切除CSP后的子宫肌层缺损，但尚无法比较不同缝合方法对子宫切口愈合的影响 ^{［ 27 , 28 ］} 。

经阴道手术如宫腔镜和吸刮术均是HCSP可选择的治疗手段，但应在三级医院由妇科专家进行手术，警惕膨宫或扩宫过程对宫内胚胎的影响，并做好大出血抢救准备。Wang等 ^［ 29 ］ 报道了1例妊娠7周先使用宫腔镜凝固CSP血管床，随后超声引导下行钳夹和吸刮术清除CSP组织，最终于妊娠39周行剖宫产术分娩的孕妇。Laing-Aiken等 ^［ 30 ］ 报道了1例HCSP孕妇于妊娠9周出现大量活动性阴道流血，超声引导下吸刮CSP组织并放置Foley导管填塞止血效果不佳，遂改开腹结扎双侧子宫动脉并输血支持治疗后出血减少，最终妊娠28 ⁺¹周因胎膜早破急诊剖宫产术分娩一活婴。

综上，随着HCSP的发生率逐渐升高，管理策略和治疗手段也在不断发展。HCSP诊断后应在具备多学科诊治能力的机构尽早治疗，对疾病转归和治疗风险做好充分的知情，并且保持密切随访。HCSP的治疗目的是保留宫内妊娠同时安全去除异位妊娠。治疗方案包括期待治疗、减胎或手术切除CSP。应结合孕妇的临床症状、孕周、CSP特征（部位、大小、胚胎活力）、患方意愿、医师经验及医疗机构条件等因素个体化选择。如果CSP残留妊娠组织持续存在或增大，应重点评估PAS风险，加强产前出血预测。分娩孕周应个体化，围产期做好胎盘植入、子宫破裂、产后大出血的抢救准备，通过多学科团队协作保障母儿安全，尽可能获得良好结局。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

转载：妇产科空间微信公众号