作者：焦云姝1 李琛2 向阳2
1中国医学科学院北京协和医学院临床医学专业，北京 100730；
2中国医学科学院北京
协和医学院北京协和医院妇产科 国家妇产疾病临床医学研究中心，北京 100730
通信作者：向阳， Email：xiangy@pumch.cn
引用本文：焦云姝,李琛,向阳. 靶向EZH2在妇科恶性肿瘤中的研究进展[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(03)：236-240.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240815-00455
子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌（卵巢癌）是女性生殖系统三大恶性肿瘤。近年来，表观遗传修饰的改变在妇科恶性肿瘤中的研究逐渐深入。其中，表观遗传调控因子果蝇Zeste基因增强子人同源物2（EZH2）在肿瘤细胞中存在过度表达，并可通过甲基化修饰组蛋白H3第27位赖氨酸（H3K27me3）影响下游靶基因的表达和功能。EZH2过度表达引起的相关基因表达和信号通路改变与子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌的侵袭转移、肿瘤进程及化疗耐药相关。此外，靶向EZH2的抑制剂在妇科恶性肿瘤中的临床研究也逐渐开展。本文对EZH2在三大妇科恶性肿瘤中的调控作用、EZH2抑制剂的临床前研究进展及临床研究现状进行全面综述，探讨EZH2参与调节的分子机制，以及EZH2抑制剂在妇科恶性肿瘤领域的临床应用潜力，以期提高妇科恶性肿瘤临床治疗的精准性。根据2022年全球恶性肿瘤统计数据，女性生殖系统三大恶性肿瘤——子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌（卵巢癌），约占女性所有新发恶性肿瘤的14.5% ［ 1 ］ ；尽管手术切除辅以放化疗已经作为标准疗法在临床实践中广泛应用，但对于晚期、复发以及化疗获得性耐药患者，传统治疗方法的疗效并不尽如人意，亟需开发新的治疗方法。随着表观遗传学研究的深入，表观遗传调控因子在恶性肿瘤发展中发挥的重要作用逐渐为人所知。在妇科恶性肿瘤领域，为开发新型治疗药物及扩大当前抗肿瘤药物适应证，加深对表观遗传机制的理解以及对潜在治疗靶点的研究十分必要。果蝇Zeste基因增强子人同源物2（enhancer of zeste homolog 2，EZH2）是多梳蛋白抑制复合体2（PRC2）中的催化亚基，在Zeste基因抑制子12（SUZ12）亚基和胚胎外胚层发育蛋白（EED）亚基的辅助下发挥完整的催化功能；在EZH2的结构域中，位于肽链C端的抑制变异3-9、增强Zeste、三胸蛋白结构域（SET）是其实现甲基转移酶活性的功能基团 ［ 2 ］ 。EZH2发挥作用的方式 ［ 3 ］ 包括：（1）依赖PRC2复合体修饰组蛋白形成异染色质从而抑制靶基因的表达；（2）依赖PRC2复合体对非组蛋白进行甲基化修饰；（3）不依赖PRC2复合体而作用于非组蛋白，转录激活靶基因。作为重要的表观遗传调控因子，EZH2在多种肿瘤中过度表达，通过甲基化修饰组蛋白H3第27位赖氨酸（H3K27me3）而沉默下游抑癌基因，并与其他分子相互作用，共同调节肿瘤的发生、发展。本文就EZH2在妇科恶性肿瘤中的主要调节机制、EZH2抑制剂的临床前研究进展及EZH2抑制剂的临床应用现状进行综述。1. 子宫颈癌：EZH2在子宫颈癌组织中的表达显著高于癌旁组织 ［ 4 ］ ；且EZH2表达增加与子宫颈癌的临床分期、肿瘤广泛转移及生存率下降相关 ［ 5 ］ 。在高危型人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持续感染导致子宫颈癌发生、发展的过程中，EZH2也发挥着重要作用。Zhang等 ［ 6 ］ 研究证实，HPV 18型E6/E7蛋白可以通过靶向视网膜母细胞瘤蛋白-E2F转录因子1复合物（pRb-E2F1）及髓样锌指蛋白1（MZF1）/NK2基因同源框1（NKX2-1）/叉头框蛋白M1（FoxM1）信号通路，与EZH2基因启动子区直接结合促进EZH2的表达，从而介导抑癌基因表达沉默。Wang等 ［ 7 ］ 研究显示，HPV 16型和（或）18型（HPV 16/18型）E6/E7蛋白可以通过抑制转录因子急性T淋巴细胞白血病蛋白1（TAL1），促进长链非编码RNA（long non-coding RNA，lncRNA）-EBIC表达及其与EZH2的结合，从而抑制E钙黏蛋白表达，促进肿瘤侵袭。Sharma等 ［ 8 ］ 研究发现，HPV 16型E7蛋白可以竞争性结合同源框基因（HOX）转录反义RNA（HOTAIR），干扰HOTAIR-EZH2之间的相互作用，抑制HOTAIR招募PRC2至特定区域沉默基因的功能，导致H3K27me3表达下调，进而引起相关致癌通路激活。此后，Sinha等 ［ 9 ］ 研究发现，HPV 16型E7蛋白也可以通过竞争性结合lncRNA的相同位点对髓磷脂和淋巴细胞蛋白基因反义lncRNA 1（MAL-AS1）-EZH2解耦联，从而促进EZH2介导的髓磷脂和淋巴细胞（MAL）蛋白表达的抑制作用，导致细胞极性丧失，促进肿瘤的发生。综上，EZH2过度表达协同HPV 16/18型E6/E7蛋白共同促进子宫颈癌的进展，其可能作为HPV感染后监测子宫颈癌发生、发展的标志物之一。2. 子宫内膜癌：Krill等 ［ 10 ］ 研究发现，EZH2不仅在子宫内膜癌组织中高表达，且与子宫内膜癌的淋巴脉管间隙浸润相关；EZH2表达增加的患者无进展生存时间更短。在Ⅰ型子宫内膜癌中，40%的患者会发生AT碱基富集结合域1A蛋白（ARID1A）基因的缺失性突变。EZH2可以与ARID1A基因相互拮抗，共同影响孕激素受体（PR）的表达；当ARID1A基因缺失性突变时，EZH2对PR基因启动子区进行H3K27me3修饰的效应增强，导致PR表达下降，促进子宫内膜癌的发生 ［ 11 ］ 。除了通过抑制PR表达促进子宫内膜癌发生，EZH2还可协同多种lncRNA在子宫内膜癌组织中沉默其他抑癌基因，促进子宫内膜癌的进展。在子宫内膜癌组织中，lncRNA HOTAIR的表达水平与EZH2呈正相关，HOTAIR与EZH2的相互作用可以增强EZH2沉默原钙黏蛋白10（PCDH10）等抑癌基因的活性，导致肿瘤的侵袭、转移能力增强 ［ 12 ］ 。Zhang等 ［ 13 ］ 报道，EZH2也可与lncRNA前列腺癌相关转录本1（PCAT1）相互作用，增强对E钙黏蛋白表达的抑制，从而促进子宫内膜癌的侵袭及转移。Dong等 ［ 14 ］ 发现，EZH2与lncRNA淋巴细胞白血病缺失RNA 2（DLEU2）结合，协同抑制微小RNA（miR）-181a表达，使miR-181a对糖酵解己糖激酶2（HK2）基因启动子区的抑制减弱，HK2促进糖酵解并介导上皮-间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT），促进子宫内膜癌进展。综上，EZH2与Ⅰ型子宫内膜癌雌-孕激素失衡的病理特点高度相关，并协同多种lncRNA在调控子宫内膜癌进展的分子通路中发挥促癌作用。3. 卵巢癌：高级别卵巢浆液性癌、卵巢透明细胞癌、卵巢子宫内膜样癌等病理类型的卵巢癌组织中存在EZH2过度表达 ［ 15 ］ ；EZH2表达水平的升高抑制卵巢癌抑癌基因的表达，是卵巢癌进展的重要表观遗传调节途径，如：沉默再生障碍Ras基因同源物成员Ⅰ（ARHⅠ）可以导致卵巢上皮性肿瘤细胞的增殖失控，从而促进卵巢癌的发生 ［ 16 ］ ；沉默组织金属蛋白酶2抑制物（TIMP2）可以解除基质金属蛋白酶的抑制状态，导致卵巢癌的侵袭及迁移 ［ 17 ］ 。此外，EZH2过度表达也与卵巢癌化疗耐药相关。Kuang等 ［ 18 ］ 研究发现，在顺铂耐药卵巢癌细胞系A2780和SKOV3细胞中，EZH2可通过下调核酸内切酶 Dicer的表达，降低顺铂敏感性。Wen等 ［ 19 ］ 报道，EZH2还可以直接转录激活细胞周期检查点激酶1（CHK1），促进DNA修复，使卵巢癌细胞维持干性进而产生顺铂耐药。另外，EZH2也可协同lncRNA HOTAIR与miR-138-5p ［ 20 ］ 、miR-137 ［ 21 ］ 等非编码RNA分子促进卵巢癌化疗耐药。因此，靶向抑制EZH2不仅有助于抑制卵巢癌细胞的增殖和侵袭，并且有助于增强卵巢癌对化疗的敏感性。二、EZH2抑制剂在妇科恶性肿瘤中的临床前研究进展1. EZH2抑制剂的种类：EZH2发挥作用依赖于甲硫氨酸循环，EZH2的SET催化亚基通过结合S-腺苷-L-甲硫氨酸（SAM）催化其甲基转移至H3K27me3；SAM失甲基后转变为S-腺苷-L-同型半胱氨酸（SAH），并经水解酶代谢生成同型半胱氨酸 ［ 3 ］ 。目前，应用于妇科恶性肿瘤领域的EZH2抑制剂主要包括以下几类：（1）SAM竞争性抑制剂：美国Epizyme公司研发的他泽司他（tazemetostat；代码为EPZ-6438），英国Glaxo Smith Kline公司研发的代码为GSK-126、GSK-343，韩国SK Life Science公司研发的代码为SKLB-03220，以及苏州信诺维医药科技股份有限公司研发的代码为XNW-5004等；（2）SAH水解酶抑制剂，如3-脱氮新普兰西丁A（DZNep）；（3）抑制EZH2基因增强子功能的抑制剂，如美国Constellation制药公司研发的图利美托司他（tulmimetostat；代码为CPI-0209）。2. 子宫颈癌：EZH2抑制剂在子宫颈癌中发挥作用的方式包括：（1）直接抑制肿瘤进展；（2）改善顺铂耐药。体外实验表明，GSK-343可以有效抑制子宫颈癌细胞系HeLa与SiHa细胞的增殖、迁移和侵袭 ［ 22 ］ ；DZNep可以增强顺铂耐药HeLa细胞对顺铂的敏感性 ［ 23 ］ 。此外，体内实验显示，DZNep能有效抑制顺铂耐药HeLa细胞的腹腔内荷瘤小鼠模型的肿瘤生长 ［ 23 ］ 。因此，EZH2抑制剂可能作为化疗增敏剂促进化疗药物治疗子宫颈癌的有效性。3. 子宫内膜癌：在子宫内膜癌体外细胞模型中，他泽司他可以上调ARID1A基因缺失性突变细胞表达PR，从而增强孕激素应答 ［ 11 ］ 。此外，GSK-126可以增强多柔比星与顺铂对子宫内膜癌细胞系HEC-50B和HEC-1B细胞增殖和集落形成的抑制作用，协同促进细胞凋亡 ［ 24 ］ ；GSK-343联合DNA甲基化抑制剂5-氮杂-2′-脱氧胞苷（5-AZA）可以通过增加miR-361表达抑制子宫内膜癌细胞系SPAC-1-L和HOUA-I细胞的EMT，发挥协同抗肿瘤作用 ［ 25 ］ 。体内实验表明，图利美托司他可以有效抑制子宫内膜癌小鼠移植瘤（PDX）模型的肿瘤生长 ［ 26 ］ ；GSK-343联合5-AZA可以协同抑制子宫内膜癌细胞系Ishikawa细胞的皮下荷瘤小鼠模型的肿瘤生长 ［ 25 ］ 。此外，基于lncRNA HOTAIR与EZH2相互作用并增强EZH2抑制基因表达的机制，他泽司他联合靶向HOTAIR并干扰HOTAIR-EZH2相互作用的抑制剂（中国台北医学大学研发的代码为AC1Q3QWB）可以发挥协同抑制子宫内膜癌HEC-1B细胞的皮下荷瘤小鼠模型肿瘤生长的作用 ［ 12 ］ 。上述研究结果表明，EZH2抑制剂可通过增加PR表达、增敏化疗的方式发挥对子宫内膜癌进展的抑制作用。4. 卵巢癌：研究显示，不同种类的EZH2抑制剂可以抑制多种卵巢癌体内模型的肿瘤生长，其中两种EZH2抑制剂SKLB-03220和他泽司他均能抑制卵巢癌细胞系PA-1细胞的皮下荷瘤小鼠模型的肿瘤生长 ［ 27 ］ 。此外，EZH2抑制剂可以与化疗药物和其他新型抑制剂协同发挥肿瘤抑制作用。GSK-343联合顺铂能有效抑制卵巢癌细胞系IGROV1细胞的皮下荷瘤小鼠模型的肿瘤生长 ［ 21 ］ 。对于腹腔注射鼠源性卵巢癌细胞Trp53 -/ -的ID8小鼠模型，通过应用靶向抑制EZH2和另一类组蛋白甲基化转移酶G9A的双重抑制剂HKMT1-1-005，能有效刺激荷瘤小鼠的免疫功能并减轻肿瘤负荷，显著延长荷瘤小鼠的生存时间 ［ 28 ］ 。此外，EZH2抑制剂在有特殊分子表型的卵巢癌中更具应用优势，如：SWI/SNF相关、基质相关、肌动蛋白依赖的染色质调节因子亚家族A成员4（SMARCA4）基因突变的卵巢高钙血症型小细胞癌、ARID1A基因突变的卵巢透明细胞癌，以及共激活因子相关精氨酸甲基转移酶1（CARM1）高表达的高级别卵巢浆液性癌。研究显示，超过90%的卵巢高钙血症型小细胞癌患者具有SMARCA4基因失活性突变，相比卵巢透明细胞癌细胞系OVISE细胞，存在SMARCA4基因突变的卵巢高钙血症型小细胞癌细胞对GSK-126和他泽司他的抑制作用更敏感 ［ 29 ］ 。他泽司他也可与组蛋白去乙酰化酶抑制剂奎西诺司他（quisinostat）联合应用，协同抑制卵巢高钙血症型小细胞癌的皮下荷瘤小鼠的肿瘤生长 ［ 30 ］ 。此外，在约57%的卵巢透明细胞癌中存在ARID1A基因缺失性突变，相比于ARID1A基因野生型的卵巢癌细胞，ARID1A基因突变的卵巢透明细胞癌细胞对GSK-126更敏感 ［ 31 ］ 。在CARM1高表达且同源重组修复正常的高级别卵巢浆液性癌PDX小鼠模型中，GSK-126联合聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（poly adenosine diphosphate ribose polymerase，PARP）抑制剂奥拉帕利（olaparib），相比于奥拉帕利单药表现出协同的肿瘤抑制作用 ［ 32 ］ 。综上所述，EZH2抑制剂单药或联合其他药物在具有特殊分子表型的卵巢癌中可发挥更好的肿瘤抑制作用。1. 子宫颈癌：目前，一项探索EZH2抑制剂XNW-5004联合细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制剂派姆单抗（pembrolizumab）后线治疗复发或转移性子宫颈鳞癌患者疗效的Ⅰb/Ⅱ期临床试验［即KEYNOTE-F19研究；国家临床试验（NCT）06022757］正在招募中，暂无结果发表。2. 子宫内膜癌：目前，有两项在册的EZH2抑制剂治疗子宫内膜癌的临床试验：（1）旨在探究图利美托司他治疗复发或转移性、不可切除且ARID1A基因突变的子宫内膜癌患者适宜剂量及疗效的Ⅰ/Ⅱ期临床试验（即CPI-0209-01研究；NCT04104776），该试验目前仍在招募受试者；（2）探究他泽司他治疗复发或持续性子宫内膜样癌患者疗效及安全性的Ⅱ期临床试验（即NRG-GY014研究；NCT03348631），该试验已停止招募，但暂无结果发表。3. 卵巢癌：目前，EZH2抑制剂应用于卵巢癌的临床研究包括单药和联合治疗两种方式。其中，在册的以EZH2抑制剂单药治疗卵巢癌的临床试验有6项：（1）探索他泽司他治疗未成年卵巢恶性横纹肌样瘤（malignant rhabdoid tumor of ovary，MRTO）患者适宜剂量及疗效的Ⅰ期临床试验（即EZH-102研究；NCT02601937）；（2）探索他泽司他治疗成年MRTO患者疗效的Ⅱ期临床试验（即EZH-202研究；NCT02601950）；（3）探究他泽司他治疗MRTO患者以及整合酶相互作用因子1（INI1）或SMARCA4基因突变的卵巢高钙血症型小细胞癌患者疗效的拓展性试验（即EZH-701研究；NCT03874455）；（4）探索GSK-126治疗晚期卵巢癌患者安全性的Ⅰ期临床试验（NCT02082977）；（5）探索他泽司他治疗复发或持续性卵巢子宫内膜样癌、卵巢透明细胞癌患者疗效及安全性的NRG-GY014研究；（6）探索图利美托司他治疗ARIDIA基因突变的卵巢透明细胞癌患者适宜剂量及疗效的CPI-0209-01研究。除了上述EZH2抑制剂单药的临床研究，一项探索EZH2抑制剂图利美托司他联合卡铂治疗铂敏感型复发性卵巢癌患者疗效的Ⅰ期临床试验（即HCC 21-249研究；NCT05942300）正在进行中。目前，部分临床试验已经得到初步研究结果。其中，CPI-0209-01研究结果显示，截至2022年11月8日，经图利美托司他治疗的10例可评估疗效的ARID1A基因突变的晚期卵巢透明细胞癌患者中，1例部分缓解，6例疾病稳定，3例疾病进展；3例可评估疗效的复发或转移性ARID1A基因突变的子宫内膜癌患者中，2例部分缓解，1例疾病稳定。这些结果表明，图利美托司他在ARID1A基因突变的子宫内膜癌和卵巢透明细胞癌患者中有治疗潜力 ［ 33 ］ 。然而，NRG-GY014研究的初步结果显示，在复发、经治的子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌患者中，他泽司他单药治疗未能显示明显的临床疗效。因此，不同种类EZH2抑制剂的临床疗效可能存在差异，EZH2抑制剂在妇科恶性肿瘤中的临床应用仍需进一步探索。近年来，靶向治疗在三大妇科恶性肿瘤中的研究逐步深入，表观遗传调控在恶性肿瘤发生、发展中发挥了重要作用，以表观遗传调控因子作为治疗靶点的药物被陆续研发并进入临床前研究及临床试验阶段。作为经典的表观遗传调控因子，EZH2在三大妇科恶性肿瘤中的作用机制仍在不断探索中，EZH2抑制剂在临床应用中的潜在价值被逐渐验证。除了继续研发新型高效的EZH2抑制剂，进一步明确EZH2抑制剂在特定分子表型妇科恶性肿瘤中的作用是其未来在临床应用中的关键。同时，进一步探索EZH2抑制剂与目前临床常用化疗药物的联合也是其临床应用的方向之一，未来可能为化疗耐药患者提供可选择的后线治疗方案。
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