转载：综述 | 妊娠合并子宫肌瘤的诊疗新进展
选自：中华妇产科杂志2025年5月第60卷第5期
作者：冯烨 杨慧霞，北京大学第一医院妇产生殖医学中心， 北京 100034
通信作者：杨慧霞， Email： yanghuixia@bjmu.edu.cn
引用本文：冯烨, 杨慧霞. 妊娠合并子宫肌瘤的诊疗新进展[J]. 中华妇产科杂志, 2025, 60(5): 399-402. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20241210-00656.
随着晚婚、晚育的普遍化和“二孩政策”的实施，高龄孕妇的比例逐渐上升，妊娠合并子宫肌瘤的发生率增加，且肌瘤的类型和大小情况更加复杂化。妊娠合并子宫肌瘤的主要并发症为肌瘤变性和早产。此外，妊娠合并特殊部位的肌瘤（如黏膜下肌瘤、胎盘后肌瘤）或肌瘤较大（肌瘤最大径7~8 cm以上或肌瘤体积>200 cm3）时，胎盘早剥、胎儿生长受限、剖宫产术和产后出血的风险略有增加。子宫肌瘤剔除术必要时可以在妊娠期进行，需要结合指南并同时个体化处理。剖宫产术中可以根据肌瘤位置和大小采用不同入路对肌瘤进行剔除，如经浆膜面或经黏膜面剔除肌瘤，以减少术中出血和术后的盆腔粘连，避免产后出现因子宫肌瘤导致的子宫收缩乏力，避免再次住院行子宫肌瘤切除术，并避免再次妊娠时合并肌瘤造成并发症。
子宫肌瘤是来源于子宫平滑肌的良性肿瘤，20%~30%的育龄期女性患有子宫肌瘤 ［ 1 ］ 。妊娠合并子宫肌瘤较为常见，发生率为2.7%~6.0% ［ 2 , 3 ］ 。子宫肌瘤可能通过改变子宫内膜细胞的一系列信号通路引发炎症、改变宫腔形态和宫缩模式等多种机制引起不良妊娠结局 ［ 4 ］ 。随着晚婚、晚育的普遍化和“二孩政策”的实施，子宫肌瘤患者一旦妊娠，肌瘤的类型、大小及其对妊娠的影响情况更加复杂，使得在临床处理时面临了更多的挑战。本文将围绕妊娠期及产后子宫肌瘤大小的变化、妊娠合并子宫肌瘤的并发症、妊娠期及剖宫产术中行子宫肌瘤切除术相关问题的最新进展进行探讨。
一、妊娠期及产后子宫肌瘤大小的变化
妊娠相关的雌激素和孕酮水平升高以及子宫血流增加会促进子宫肌瘤在妊娠期的生长，也有研究认为，妊娠期肌瘤增大可能与子宫平滑肌细胞和连接组织在妊娠期肥大、增生或肌瘤变性有关 ［ 5 ］ 。70%的孕妇产后3~6个月时子宫肌瘤的体积会至少缩小50%。也有文献报道，产前最大径8 cm的子宫肌瘤在产后逐渐缩小至3 cm，并在产后第3年随访时消失 ［ 6 ］ 。研究发现，母乳喂养对产后子宫肌瘤缩小有益，持续母乳喂养超过6个月的产妇子宫肌瘤更倾向于稳定或缩小，孕前肌瘤最大径<3.2 cm者这种保护作用更加明显 ［ 7 ］ 。
二、妊娠合并子宫肌瘤的并发症
肌瘤变性是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症，最大径>5 cm的子宫肌瘤易在妊娠早期和妊娠中期快速生长和发生变性 ［ 8 ］ 。妊娠期肌瘤变性以红色变性为主，囊性变较为少见。由于妊娠期子宫肌瘤发生变性时快速生长导致血流灌注相对减少，造成局部缺血、坏死、水肿和前列腺素释放，导致无菌性炎症，并造成腹痛；囊性变时疼痛更为剧烈，此时超声检查可在肌瘤内探查到无回声的囊性区域 ［ 9 ］ 。根据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》 ［ 8 ］ ，妊娠期子宫肌瘤红色变性首选保守治疗，包括卧床休息、补液及一般支持治疗，有宫缩者予宫缩抑制剂，必要时予镇静剂、止痛剂；若保守治疗失败或诊断不清楚时，可考虑手术探查。因肌瘤变性本质上是无菌性炎症，并无真正的病原体感染，不建议常规使用抗生素。有文献报道了1例妊娠期子宫肌瘤发生囊性变的孕妇，该孕妇孕前子宫肌瘤最大径10 cm，妊娠18周时肌瘤增大至26 cm×16 cm×10 cm，发生囊性变，此时孕妇出现剧烈腹痛，使用止痛药物无效，遂行超声引导下经皮穿刺置管引流，引流出1 800 ml囊液后腹痛完全缓解，妊娠26周时肌瘤再次囊性变，增大至26 cm×15 cm×13 cm，再次行经皮穿刺置管引流出1 400 ml囊液后，肌瘤维持在20 cm×11 cm×11 cm大小，孕妇于妊娠41周时阴道分娩，此例中对肌瘤囊性变引起的剧烈腹痛，首先尝试保守治疗无效，后行经皮置管穿刺引流术使症状得以缓解 ［ 10 ］ 。
妊娠合并子宫肌瘤者早产的风险增加。日本的一项队列研究纳入了86 370例妊娠22周后单胎妊娠孕妇，其中5 354例合并子宫肌瘤，妊娠合并子宫肌瘤的发生率为6%，研究发现，妊娠合并子宫肌瘤孕妇的早产和未足月胎膜早破的发生率均高于无子宫肌瘤的孕妇 ［ 3 ］ 。这一结论也在一项法国的队列研究中得到证实，该研究纳入了19 866例孕妇，发现妊娠合并子宫肌瘤孕妇的早产率为12.0%，而无子宫肌瘤孕妇的早产率为8.4%，校正早产的危险因素后显示，妊娠合并子宫肌瘤与早产显著相关；该研究同时发现，子宫肌瘤切除术后孕妇的早产风险也较无子宫肌瘤及子宫肌瘤手术史的孕妇增加 ［ 11 ］ 。
此外，子宫肌瘤可能导致胎盘部位血流灌注不足。妊娠合并黏膜下肌瘤、胎盘后肌瘤或肌瘤较大（肌瘤最大径7~8 cm或肌瘤体积>200 cm 3）的孕妇发生胎盘早剥的风险增加 ［ 9 ， 12 ］ 。较大的黏膜下肌瘤（肌瘤体积>200 cm3）和胎盘后肌瘤可能影响胎盘形成从而导致胎儿生长受限 ［ 12 ］ 。若子宫肌瘤位于子宫下段或子宫肌瘤体积较大时，剖宫产术的风险增加 ［ 13 ］ 。一项回顾性队列研究纳入了4 421例妊娠合并子宫肌瘤的单胎妊娠孕妇，按照子宫肌瘤的大小分为小肌瘤组（最大径<5 cm）、中肌瘤组（最大径5~10 cm）、大肌瘤组（最大径>10 cm），分别占64.9%（2 868/4 421）、30.5%（1 347/4 421）和4.7%（206/4 421），结果发现，产后出血需要输血的总发生率为4.5%（201/4 421），其中，小、中、大肌瘤组的发生率分别为3.5%（99/2 868）、6.1%（82/1 347）和9.7%（20/206）；此外，16.0%（707/4 421）的孕妇子宫肌瘤位于子宫下段或子宫颈，有该部位肌瘤的孕妇发生产后出血需要输血的风险较肌瘤位于其他部位的孕妇增加1.49倍 ［ 14 ］ 。如果妊娠合并子宫肌瘤产妇发生原因不明产褥热，但感染部位不明，要警惕脓肌瘤的发生。脓肌瘤是指平滑肌瘤坏死且合并感染，多为上行性感染。脓肌瘤的危险因素包括肌瘤位于黏膜下、肌瘤位于胎盘附着处、剖宫产术中尝试剔除肌瘤或损伤肌瘤等。脓肌瘤较为罕见，全球的个案报道约100例，主要表现为发热、腹部或盆腔疼痛、腹部或盆腔肿块、阴道分泌物及出血，通常保守治疗无效，需要行子宫肌瘤切除术或子宫切除术 ［ 15 ］ 。此外，近年来有文献报道妊娠合并子宫肌瘤孕妇出现假Meigs综合征，表现为腹水、胸腔积液和癌抗原125（cancer antigen 125，CA 125）水平升高，腹水可能快速进展、限制呼吸，发生机制可能为雌激素和孕激素水平的升高导致肌瘤快速生长和退行性变，随后通过直接的液体泄漏和腹膜刺激发展为腹水，此时保守治疗效果欠佳，主要治疗方式为手术切除肌瘤 ［ 16 ］ 。
三、妊娠期和剖宫产术中子宫肌瘤切除术相关问题
（一）妊娠期子宫肌瘤切除术
1. 指征：妊娠期决定是否行子宫肌瘤切除术应十分谨慎，由于此时子宫血液供应（血供）丰富，手术出血风险高，主要的手术并发症包括流产（发生率达18%~35%）、感染、早产和先兆子宫破裂等 ［ 12 ］ 。根据2017年《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》 ［ 8 ］ ，妊娠期子宫肌瘤切除术的手术指征包括：（1）肌瘤短期增长迅速，高度怀疑恶变；（2）肌瘤红色变性，导致剧烈腹痛，经保守治疗无效；（3）浆膜下子宫肌瘤发生蒂扭转、继发感染等，经保守治疗无效；（4）肌瘤压迫邻近器官，出现严重症状，如肠梗阻等。
2. 手术途径：（1）腹腔镜手术：为首选手术方案，与开腹手术相比具有手术视野好、术后疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、术中出血少，且腹壁瘢痕小的优势，但缝合难度可能增大，手术时间可能较长，对于经验丰富的医师可考虑行单孔腹腔镜手术。（2）开腹手术。
3. 注意事项：术前应告知孕妇手术的相关风险，做到充分知情同意。理论上各个孕周均可行腹腔镜手术，但要结合具体孕周及肌瘤大小评估腹腔内的操作空间及手术的可行性，注意根据宫底的高度合理选择穿刺点，穿刺时应避免损伤，建议开放入路制造CO 2气腹，手术过程中应注意控制腹腔压力（10~12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。开腹手术可以在各个孕周进行。应根据孕妇及胎儿情况决定是否终止妊娠。术中尽量减少对子宫的触碰。切除带蒂的浆膜下肌瘤时，可以先用缝线在蒂部结扎，切除肌瘤时残端至少保留1 cm以方便缝合。术中宜使用缝合止血或双极电凝止血以减少对肌层组织和胎儿的损伤，粉碎肌瘤时应十分小心，可使用卵圆钳等粉碎肌瘤。孕妇术中应采取左侧卧位，术后给予宫缩抑制剂和抗生素，加强胎儿监护 ［ 8 ，12 ，17 , 18 ］ 。
4. 预后：无论是开腹手术还是腹腔镜手术对妊娠结局的影响均缺乏循证医学证据。2022年的一篇系统评价纳入了71例妊娠期行子宫肌瘤切除术的孕妇，手术孕周为8~26周，其中，60例行开腹手术、10例行腹腔镜手术、1例为黏膜下肌瘤经阴道切除；切除肌瘤的最大径为4~40 cm，重量为95~10 000 g，手术时间为30~150 min，术中失血量为30~4 500 ml ［ 19 ］ ；术后并发症包括1例孕妇需要输血抢救，1例孕妇术后出现子宫血肿经保守治疗稳定，1例孕妇肌瘤蒂部瘢痕上形成脓肿，术后3周再次腹腔镜手术处理后稳定；妊娠结局方面，3例孕妇术后短期内流产，68例孕妇于妊娠29~41周分娩，其中剖宫产术分娩52例，阴道分娩16例；59例为足月分娩，9例早产，其中2例于妊娠34周前分娩；新生儿70例（包括66例单胎妊娠、2例双胎妊娠），结局均良好。
（二）剖宫产术中子宫肌瘤切除术指征和术式
传统观点认为，由于妊娠期子宫血供丰富，剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除术可能增加产后出血、输血、切除子宫、术后发热和住院时间延长的风险。但近年来的一些研究认为，妊娠子宫对缩宫素反应良好，对于恰当选择的病例，剖宫产术中同时切除子宫肌瘤不增加手术并发症的发生率（包括术后血红蛋白下降情况、出血量、输血率、手术时间、术后发热等），且能够一定程度上避免产后出现因巨大子宫肌瘤导致的子宫收缩乏力以及再次住院行子宫肌瘤切除术，避免后续妊娠时合并肌瘤，从而能改善妊娠结局 ［ 16 ， 20 , 21 , 22 , 23 , 24 ］ 。2025年的Cochrane系统评价认为，目前尚无法得出剖宫产术中同时剔除子宫肌瘤与仅行剖宫产术孕妇手术并发症的直接比较，包括是否输血、出血量、住院时间、手术时间、是否需要进行更大手术及术后发热的风险 ［ 25 ］ 。
剖宫产术中可先在子宫肌瘤包膜内注射缩宫素或血管加压素然后剔除肌瘤，根据肌瘤的位置可以经浆膜面剔除或经黏膜面剔除肌瘤，必要时可在子宫下段使用止血带阻断血运及结扎子宫动脉。经黏膜剔除肌瘤术于2018年由Huang等 ［ 26 ］ 提出，具体手术步骤是先横行切开子宫下段娩出胎儿和胎盘，后用左手将子宫肌瘤自浆膜层推向黏膜侧，在黏膜侧横行切开肌瘤表面的黏膜和肌层，在黏膜侧将子宫肌瘤固定并取出，最后缝合瘤腔和剖宫产术切口，在接受该术式的女性再次妊娠行剖宫产术时发现，前次手术导致的盆腔粘连发生率较低。经黏膜剔除子宫肌瘤的优点是减少子宫浆膜面的切口和缝合，减少粘连，一定程度上可以减少手术出血量，在已有严重盆腔粘连，剖宫产术中无法将子宫娩出到腹腔外，难以实施经浆膜子宫肌瘤剔除术的情况下，可以经黏膜面剔除肌瘤 ［ 27 ］ 。经黏膜剔除肌瘤的孕妇产后行宫腔镜检查发现，宫腔未出现明显的异常或形态学改变 ［ 28 ］ 。
综上，妊娠合并子宫肌瘤的发生率随着晚婚、晚育的趋势和“二孩政策”的实施呈增加趋势，且肌瘤情况可能更为复杂。妊娠合并子宫肌瘤主要的妊娠期并发症为肌瘤变性，早产的风险也较未合并子宫肌瘤的孕妇增加。当子宫肌瘤较大、位置不佳时可导致胎盘早剥、剖宫产术、产后出血等的风险增加。对妊娠合并子宫肌瘤孕妇妊娠期并发症的认识和及时有效的处理十分重要，必要时需在妊娠期行子宫肌瘤切除术以缓解症状和改善妊娠结局。剖宫产术分娩的妊娠合并子宫肌瘤的孕妇也较为常见，对于恰当的病例，剖宫产术中采用不同入路对子宫肌瘤进行切除，并不增加手术并发症，且可避免后续再次手术，改善后续妊娠的结局。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
