选自：中华妇产科杂志2025年5月第60卷第5期

作者：程菡莹 桑昌美 康彦君 赵蕾 丁琨 赵淑萍 

青岛市妇女儿童医院妇科中心，青岛 266011

通信作者：赵淑萍， Email： zhaosp66@126.com

引用本文：程菡莹,桑昌美,康彦君,等. 聚焦超声消融手术联合宫腔镜治疗最大径大于5 cm 单发Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤的临床应用价值[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(05)：363-371.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20241022-00566

摘  要

目的  探讨聚焦超声消融手术（FUAS）联合宫腔镜手术治疗最大径>5 cm单发Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤的有效性及临床应用价值。

方法  收集2020年6月至2023年12月青岛市妇女儿童医院收治的35例接受FUAS联合宫腔镜手术治疗的最大径>5 cm单发Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤患者的临床资料，回顾性分析其临床特点、治疗情况及治疗效果。

结果  （1）临床特点：35例患者的年龄为（36.7±6.6）岁，肌瘤最大径线的中位数为56 mm（范围：51~80 mm）；均有月经过多症状，经量评分的中位数为5分（范围：3~5分），其中合并贫血34例（97.1%，34/35），35例的血红蛋白含量为（83.1±13.8）g/L。（2）治疗情况：35例患者均先接受FUAS治疗，消融率的中位数为90.7%（范围：69.7%~97.9%），无并发症发生；35例患者在FUAS治疗后肌瘤体积均较FUAS治疗前缩小，体积缩小率的中位数为76.03%（范围：30.57%~87.22%）。FUAS治疗后3~14个月（中位数为5个月）择期行宫腔镜手术清除缩小后的坏死肌瘤组织，宫腔镜手术一次性切除率为100.0%（35/35）。宫腔镜手术中除1例患者发生稀释性低钠血症，其余患者无并发症发生。（3）疗效评价：经FUAS预处理后，35例患者的肌瘤最大径线和肌瘤体积均较FUAS治疗前显著缩小（ Z=-5.171， P<0.001； Z=-5.159， P<0.001），血红蛋白含量较FUAS治疗前显著上升（ t=-8.657， P<0.001）；经量评分中位数为2分（范围：1~3分），较FUAS治疗前显著下降（ Z=-5.292， P<0.001）。宫腔镜手术后3个月复查，所有患者均无贫血症状，血红蛋白含量［（118.7±5.6）g/L］较宫腔镜手术前显著上升（ t=-9.258， P<0.001）；经量评分均降为1分，较宫腔镜手术前显著下降（ Z=-4.786， P<0.001）；所有患者复查经阴道超声，均未提示肌瘤残留。

结论  FUAS联合宫腔镜手术可有效治疗最大径>5 cm单发Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤，为患者提供了一种新的治疗选择。

讨论

一、TCRM治疗黏膜下子宫肌瘤的局限性

对于多数0~Ⅱ型黏膜下肌瘤，TCRM是一线微创手术治疗方式，手术时间短、术后恢复快，对子宫肌层的完整性破坏少。但对于不同位置、不同大小的肌瘤，TCRM手术难度不同，难度大者对术者的临床经验及操作技巧要求也更高，故TCRM的临床应用具有局限性 ^{［ 8 ］} 。对于FIGO分型Ⅰ型和Ⅱ型子宫肌瘤，国际妇科内镜学会（International Society for Gynecologic Endoscopy，ISGE）指南中提到其宫腔镜手术的最大径线为5 cm ^{［ 9 ］} 。对于最大径>5 cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤，宫腔镜手术难度较大，难以一次性切净，手术时间延长，出血风险较高，且更易使患者体液超负荷造成稀释性低钠血症，因此，临床上多选择分阶段宫腔镜手术或腹腔镜手术切除。腹腔镜手术虽为微创技术，仍无法避免对子宫肌壁完整性的损伤，肌瘤凸向宫腔，腹腔镜手术中易穿透子宫内膜；该术式增加了术后避孕时间以及妊娠期子宫破裂的风险，尤其是对有生育要求的年轻患者，易增加患者的心理负担。

二、较大Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤宫腔镜手术前的预处理方式

研究表明，通过对直径较大的黏膜下肌瘤进行术前预处理，缩小瘤体后再进行宫腔镜手术，可提高一次性切除率，缩短手术时间，减少并发症的发生 ^{［ 10 ］} 。目前，临床上可采用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）、子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）、米非司酮、醋酸乌利司他（ulipristal acetate，UPA）进行预处理。GnRH-a可抑制下丘脑-垂体-卵巢轴而降低体内激素水平，被广泛应用于子宫肌瘤的术前预处理。有文献报道，对黏膜下肌瘤行GnRH-a预处理后再行宫腔镜手术，可缩短手术时间、降低并发症发生率及手术难度 ^{［ 11 ］} 。但近期一项荟萃分析显示，术前应用GnRH-a预处理并未缩短宫腔镜手术时间，膨宫介质吸收和并发症发生率也并未下降 ^{［ 12 ］} 。此外，ISGE指南中指出，并无证据表明术前应用GnRH-a可以提高黏膜下子宫肌瘤的完全切除率、缩短手术时间、降低并发症发生率，所以，GnRH-a不作为TCRM的术前常规推荐 ^{［ 9 ］} 。然而，多数研究的观察对象为普通黏膜下肌瘤或中小肌瘤，对于体积较大（最大径>5 cm）且为Ⅱ型的黏膜下肌瘤，由于其嵌顿于子宫肌层之中，基底部广、与子宫肌壁粘连紧密，GnRH-a缩小瘤体后，能否有效实现肌瘤的降型转变，进而提高宫腔镜手术切除的可行性有待观察，故其具体应用价值仍待证实 ^{［ 13 ］} 。UAE可用于阻断肌瘤的血液供应（血供）、缩小肌瘤体积，但可能影响卵巢内分泌功能甚至导致卵巢早衰、闭经等问题。尤其是对育龄期女性而言，UAE可能会增加流产及其他不良妊娠结局的风险，目前临床应用相对较少。米非司酮能拮抗孕激素，具有止血、闭经作用，用于缩小肌瘤体积的作用稍弱于GnRH-a，但目前并无高质量证据证明米非司酮预处理可降低TCRM难度。UPA作为新型选择性孕激素受体调节剂，也可用于缩小肌瘤体积 ^{［ 14 ］} 。Vitale等 ^{［ 15 ］} 的系统评价显示，TCRM术前应用UPA预处理可能会增加肌瘤一次性切除率，但因目前研究有限，证据等级不足，指南并未推荐其常规应用于TCRM术前预处理。

三、FUAS治疗黏膜下子宫肌瘤的优势与不足

近年来，微无创理念逐渐兴起，打开了现代医学尤其是外科学的新局面 ^{［ 16 ］} 。FUAS作为一种微无创的治疗方式，利用超声波的机械效应、热效应及空化效应，将体外的超声波能量进行聚焦，促使实体肿瘤发生局灶凝固性坏死并逐渐被机体吸收，从而达到缩小肌瘤体积、减少经量的目的。FUAS在超声实时监护下对靶病灶进行个体化适形消融而不损伤周围正常组织，能最大程度保护子宫的完整性，近年来，已有相关研究证实了FUAS治疗子宫肌瘤的安全性及有效性 ^{［ 17 , 18 , 19 ］} 。Chen等 ^{［ 20 ］} 在研究中指出，与手术及UAE治疗比较，FUAS治疗子宫肌瘤的创伤性更小、不良反应发生率更低。Qu等 ^{［ 21 ］} 报道了对5例直径>4 cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤患者先行FUAS预处理，结果显示，FUAS可消融病灶，缩小肌瘤体积，对缩短后续TCRM手术时间起到了促进作用。廖萍等 ^{［ 22 ］} 在研究中对12例直径>4 cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤患者先行FUAS预处理后发现，患者经量增多症状有所改善。本研究的结果也提示，对最大径>5 cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤患者先行FUAS消融预处理后，所有患者的肌瘤体积均出现不同程度的缩小，超声检查提示肌瘤内部无血供，说明了FUAS在消融靶病灶和缩小肌瘤体积方面的精确性及有效性。此外，患者的经量评分较治疗前有明显下降，血红蛋白含量明显上升，且较治疗前差异有统计学意义，贫血症状明显减轻。分析原因可能有如下因素，第一，FUAS治疗后，坏死肌瘤组织在人体自身的免疫吞噬作用下逐渐被吸收，肌瘤体积缩小，凸向宫腔的面积缩小，可减轻经量增多症状；第二，月经是子宫内膜周期性增殖、坏死、脱落、修复的过程，而血供对于子宫内膜的增殖修复具有重要作用，FUAS治疗会破坏肌瘤局部的子宫内膜，改变子宫内膜血管生成，从而减少了内膜血供，起到了减少经量的作用；第三，子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，FUAS除对靶组织进行消融破坏外，可能也会一定程度抑制激素的分泌，有研究指出，FUAS治疗后3个月卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇水平降低，可能是引起经量减少的原因之一，但FUAS对激素水平影响的证据等级不足，仍有待于进一步的研究 ^{［ 23 ］} 。

本研究中，对于无生育要求的患者，FUAS治疗中均出现了不同程度的子宫内膜突破，但对于有生育要求患者，术中注意了保护子宫内膜，未发生内膜突破。本研究在随访过程中发现，11例患者在FUAS治疗后经阴道排出部分坏死组织，均为无生育要求患者；6例在经阴道排出坏死组织过程中出现间断下腹痛症状。分析其原因，考虑局部消融内膜后，随着FUAS治疗后坏死组织吸收和周围肌层回缩，坏死组织逐渐向宫腔方向凸出后经阴道排出。坏死组织的排出可短时间内起到缩小瘤体作用，但可能存在较长时间阴道流血症状，若排出的坏死组织体积较大，子宫颈口受组织阻塞的影响可能引起不同程度的阵发性腹痛，必要时需来院辅助取出嵌顿的坏死组织。同时，黏膜下肌瘤消融坏死后有感染的风险，阴道流血时间较长、合并严重贫血者感染风险增大，对这部分患者应及时纠正贫血，并充分考虑到术后风险，及时给予预防感染措施，本课题组针对所有有感染风险的患者，术后均给予口服抗生素预防感染，随访过程中未发生感染。因此，建议术前谈话时应充分告知患者消融后可能出现的不良反应及应对措施，必要时及时就医，以提高患者的术后舒适度及满意度。

四、FUAS联合TCRM治疗最大径>5 cm单发Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤的有效性探讨

临床应用中，对最大径>5 cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤直接行TCRM，会导致手术时间延长、手术风险增加，且二次手术比例较高。Camanni等 ^{［ 24 ］} 在研究中报道了28例直径>5 cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤患者行TCRM，一次性切除率为82.1%（23/28），手术并发症发生率为10.7%（3/28）。近年来，国内已有关于FUAS联合TCRM治疗子宫肌瘤的研究报道 ^{［ 21 , 22 ， 25 ］} ，但目前针对最大径>5 cm的单发Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤的相关研究，纳入的患者群体较小，对其临床应用探讨较少；结合FUAS为较大Ⅱ型黏膜下肌瘤宫腔镜手术前的预处理操作提供了新思路，为了增加一次性切除率、缩短手术时间及减少并发症的发生，可通过对最大径较大的黏膜下肌瘤进行术前预处理，缩小瘤体后再予以宫腔镜手术处理。为了进一步探讨FUAS联合宫腔镜治疗最大径>5 cm单发Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤的有效性与临床应用价值，本研究中，35例患者于FUAS治疗后择期行TCRM，结果显示，FUAS治疗后除肌瘤体积较前显著缩小外，还存在不同程度的肌瘤降型，其中51.4%（18/35）降为Ⅰ型，11.4%（4/35）降为0型，这提示，FUAS治疗后肌瘤降型使残余肌瘤更凸向宫腔，能够为后续宫腔镜手术操作提供更为有利的条件。

经FUAS预处理后，肌瘤坏死，残余肌瘤组织大部分质地糟脆，内部无血供，无需使用TCRM双极电切模式即可刮取部分病灶，极大地降低了术中出血及使用膨宫介质过多的风险，坏死肌瘤病灶基底部与周围肌层分界清晰，给宫腔镜下彻底清除残余坏死肌瘤组织创造了必备条件。为了进一步减少膨宫液的使用，降低宫腔镜术中并发症的发生率，本课题组选择结合非宫腔镜下操作来清除残余组织；因组织糟脆呈絮状，刮匙搔刮宫腔及卵圆钳钳取难以完全取出，本课题组将吸引器管末端的一侧斜形剪去，将留下的斜形断端置入宫腔进行吸引，同时结合8号吸管吸引宫腔，可取出大部分坏死组织；待坏死组织大部分取出后，再使用宫腔镜操作，切除残余肌瘤的基底部，极大地减少了膨宫液的入量，降低术中并发症的发生风险。TCRM术中34例患者无并发症，1例患者发现肌瘤基底部残留较多，血供稍丰富，电切过程中出血较多，虽在超声监护下切除至净，但术中膨宫液入量较多，发生眼睑水肿，考虑稀释性低钠血症；回顾该例患者的临床资料，其初始肌瘤体积为199.87 cm³，MRI检查表现为T ₂加权成像高信号、血供丰富，这一特征增加了FUAS消融的技术难度，尽管如此，消融后肌瘤体积仍显著缩小，FUAS后体积为65.39 cm³，体积缩小率达67.28%，然而，由于肌瘤的血供丰富及其基底部消融难度较大，消融率为80.2%，导致部分组织未完全坏死。虽然FUAS对体积较大的肌瘤显示出较好的消融缩小效果，但该例提示，在面对较大、血供丰富的肌瘤时，FUAS联合宫腔镜手术方案仍需谨慎选择，术前应充分评估消融难度和后续手术的风险。

FUAS治疗后行宫腔镜手术的时机需依据患者肌瘤缩小程度及患者身体状况是否可耐受手术进行综合评估。FUAS治疗后，患者需定期门诊随访，通过超声检查评估残余肌瘤的大小变化。针对FIGO分型Ⅰ型和Ⅱ型子宫肌瘤，ISGE指南中提出其宫腔镜手术的最大径线为5 cm。本课题组初步探索发现，经FUAS预处理后肌瘤最大径线达到小于5 cm后可考虑行宫腔镜手术。已有文献表明，FUAS治疗后的肌瘤体积及子宫体积在2年内均呈缩小趋势，尤以术后半年内肌瘤缩小较为明显，体积平均缩小约50% ^{［ 26 ］} 。本研究的多数患者在FUAS治疗后5~6个月接受TCRM手术；针对肌瘤坏死组织排出较多且肌瘤体积缩小速度较快的患者，TCRM手术时间可适当提前，本研究中手术最短间隔为FUAS治疗后3个月；1例患者原计划于FUAS治疗后8个月行TCRM，但因环境因素，其手术延期至FUAS治疗后14个月，为最长间隔。分析此两例患者宫腔镜术中所见，坏死组织的质地未见明显差异，但切除至肌瘤基底部时，可见到间隔时间较长者有部分新生组织，考虑若肌瘤基底部消融不充分、间隔时间较长有原位复发的风险。建议FUAS治疗后当评估残余肌瘤可一次性切净时，应及时行宫腔镜手术，以减少复发风险并提高治疗效果。

五、FUAS治疗后生育力的探讨

FUAS治疗中若消融范围波及子宫内膜区域，可能发生内膜突破，对局部内膜血供或形态可能产生影响，引发术后内膜损伤、粘连或功能恢复不良等问题，从而影响受孕率和妊娠结局。有研究表明，经验丰富的术者可精确聚焦于肌瘤病灶，避开子宫内膜和内膜下区域，最大限度降低对子宫内膜的影响，此种情况下FUAS用于有生育要求子宫肌瘤患者的治疗，相较于传统切除手术，有利于缩短术后备孕时间 ^{［ 27 ］} 。江昭颖等 ^{［ 28 ］} 对行FUAS治疗的180例有生育要求的子宫肌瘤患者进行随访，结果发现，122例患者共妊娠139次，FUAS治疗后妊娠率为67.8%（122/180），治疗-受孕间隔时间为1~60个月，中位间隔时间为12个月。朱小刚等 ^{［ 29 ］} 报道，对有生育要求的子宫肌瘤患者予以FUAS治疗，术后自然妊娠率高，妊娠结局与传统手术治疗相比无显著差异，同时，备孕时间缩短，妊娠期及分娩期并发症发生率较低，FUAS具备较好的应用前景。刘晓芳等 ^{［ 30 ］} 研究发现，FUAS治疗可缩短有生育意愿子宫肌瘤患者的备孕周期。本课题组在FUAS治疗中，对于有生育要求的患者严格保护子宫内膜，术后超声造影检查未发现内膜突破。在后期TCRM手术过程中发现，除消融区可见组织坏死，肌瘤病灶周围的正常组织未见坏死，有生育要求的患者均未见子宫内膜缺损。除1例无生育要求患者FUAS治疗后引起轻度宫腔粘连，其余患者未发现宫腔粘连。TCRM手术切除肌瘤时，于假包膜内电切，注意假包膜的保留并注意减少电热器械的使用，以最大程度减少损伤子宫内膜。本研究对13例有生育意愿的患者随访生育结局发现，1例TCRM术后半年、自然受孕后足月分娩，1例术后5个月自然受孕，电话随访时孕27周，1例术后9个月自然受孕，电话随访时孕8周，其余10例的妊娠情况仍有待进一步观察随访，FUAS治疗对生育功能的长期影响尚需更多临床研究进一步评估。

综上所述，对于最大径>5 cm的单发Ⅱ型黏膜下肌瘤，FUAS预处理后能缩小瘤体，减少肌瘤病灶内部血供，联合后续TCRM手术治疗，可完整切除肌瘤，且创伤小，能保护子宫的完整性，是一种可行的安全、有效的治疗方案。FUAS单次治疗费用虽相对稍高，但其通过缩短住院时间、减少术中出血、加速术后康复等优势可部分平衡成本，未来随着医保覆盖及国产化设备的普及，治疗费用有望进一步降低。本研究纳入的样本量较少，随访时间较短，FUAS预处理并未与其他预处理方式进行对比，且本研究中患者多数为无生育要求者，对于有生育要求的患者，其远期妊娠情况尚需更多样本、更长时间的随访观察。因此，未来需要进行多中心、大样本量、前瞻性对照研究，以明确FUAS联合宫腔镜治疗的远期疗效及对生育力的影响，进一步确定最佳适用患者群体。

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