选自：中华妇产科杂志2024年12月第59卷第12期作者：王清 杨雪 宋健 谢翠 徐蕾 覃颖 黄娟 侯延庆 王洁 吴婷 通信作者：吴婷， Email：wut@hku‑szh.org
引用本文：王清,杨雪,宋健,等. 妊娠合并成骨不全临床分析[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(01)：52-55.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240827-00478
目的探讨妊娠合并成骨不全孕妇的围产期多学科管理模式，包括分娩方式、麻醉方式及围手术期管理。方法收集2023年10月至2024年6月于香港大学深圳医院诊治的3例妊娠合并成骨不全患者的临床资料，包括一般情况、发生时间、临床症状、辅助检查及诊治手段，回顾性分析其临床特点、治疗方案及母儿结局。并结合相关文献报道进行分析总结。结果3例孕妇妊娠前均因成骨不全于本院产前诊断中心进行遗传学评估后，于本院生殖医学中心行体外受精-胚胎移植及胚胎植入前单基因病检测并成功受孕，妊娠期严格产前检查，多学科严密随访、管理，分娩前多学科讨论围产期风险及管理方案。最终成功分娩，母儿结局均良好。结论妊娠合并成骨不全患者进行多学科管理是非常必要的。成骨不全是以骨密度降低，骨脆性增加、反复骨折和进行性骨骼畸形为特点的遗传性结缔组织病，成骨不全被认为是一种与Ⅰ型胶原蛋白有关的疾病 ［ 1 ］ ，85%~90%的病例以常染色体显性方式遗传。成骨不全的致病基因种类繁多，常见的是由Ⅰ型胶原蛋白编码基因（COL1A1和COL1A2基因）发生显性突变造成Ⅰ型胶原蛋白缺陷导致 ［ 4 , 5 ］ 。经典的分类是根据临床表现和遗传方式的不同将成骨不全患者分为Ⅰ~Ⅳ型 ［ 6 ］ 。本组3例成骨不全孕妇中2例为COL1A1基因突变，1例为COL1A2基因突变，为常见的基因突变类型，临床分型均为成骨不全Ⅳ型。成骨不全发病罕见，全球发病率约为1/20 000 ［ 2 ］ ，其中妊娠合并成骨不全更为罕见，发病率为1/30 000~1/25 000 ［ 3 ］ ，目前主要为个案报道。本文通过报告本院近半年余收治的3例成骨不全孕妇通过多学科管理成功妊娠并分娩的病例探讨多学科管理在成骨不全孕妇中的重要性。多学科团队常包括儿科、麻醉科、骨科、物理治疗科、口腔科、产科、产前诊断科、辅助生殖科、药学部、护理人员等。成骨不全患者一般子宫发育正常，可妊娠。但因此病具有遗传风险，且妊娠期母儿风险高，因此成骨不全患者计划妊娠前需进行遗传学评估后再进行IVF-ET及PGT-M妊娠，避免遗传至下一代。本组例3孕妇第1胎均为自然妊娠，未经过遗传学评估，最终导致遗传至下一代，造成不良结局。故计划妊娠的成骨不全患者应先进行系统的遗传学评估和妊娠风险评估，排除妊娠绝对禁忌证、确定致病基因和遗传方式 ［ 7 ］ 。建议通过产前基因筛查进行辅助生殖技术治疗，目前最为有效的辅助生殖技术是PGT-M。1. 妊娠期管理：因成骨不全累及多系统，故成骨不全孕妇妊娠相关的并发症及胎儿生长受限风险增加，这些并发症与骨质疏松、限制性肺部疾病、头盆不称和其他与结缔组织疾病相关问题的风险增加有关，包括早产、心肺功能障碍、骨折、出血、糖尿病、子痫前期、胎膜早破、胎盘早剥、子宫破裂等 ［ 3 ， 8 , 9 , 10 ］ 。故成骨不全患者成功妊娠后需在产科进行严格产前检查，除常规产前检查项目外，需额外增加产前检查的次数和检查项目，如心脏彩超等，定期评估心肺功能，严密监测胎儿发育情况及多学科协作共同评估孕妇重要器官的功能。妊娠期使用药物需考虑对心肺功能的影响，本组例2孕妇出现先兆早产征象，抑制宫缩的药物首选硝苯地平片口服，效果不佳，静脉滴注盐酸利托君后，孕妇出现呼吸困难和胸闷等表现，及时更换阿托西班后不适症状消失，故在药物选择上，建议使用对心肺功能影响较小的药物，且应在妊娠晚期组织多学科会诊讨论成骨不全孕妇围产期风险及管理方案。最终实现成骨不全患者正常妊娠并安全分娩，减少不良妊娠结局。成骨不全孕妇围产期补钙及维生素D是必要的，双膦酸盐可增加骨密度，减少骨折的风险，改善成骨不全患者的预后，但妊娠期是否可使用双膦酸盐目前尚有争议，因其可能会导致母体钙代谢紊乱、影响胎儿的骨塑造和发育，对胎儿造成不利影响。此外，可通过胎盘或母乳的双膦酸盐剂量尚不清楚，因此，妊娠期和哺乳期间使用双膦酸盐存在争议 ［ 11 ］ 。本组3例孕妇通过药学部讨论妊娠期均暂停使用双膦酸盐治疗，以避免造成胎儿骨骼异常和发育畸形。目前，成骨不全孕妇的分娩方式、终止妊娠时机尚不统一。关于成骨不全孕妇分娩方式、终止妊娠时机及麻醉方式均应个体化。成骨不全孕妇分娩前应进行多学科会诊，根据孕妇和胎儿状态综合评估后决定。常见的分娩方式是剖宫产术，约占55% ［ 12 ］ 。目前分娩方式由产科因素结合成骨不全分型来决定，Ⅰ型成骨不全孕妇常可阴道分娩，Ⅲ型、Ⅳ型分娩方式常为剖宫产术 ［ 3 ］ 。本研究中3例成骨不全孕妇均诊断为Ⅳ型成骨不全，均为剖宫产术终止妊娠。关于终止妊娠时机，多学科定期评估妊娠风险及胎儿宫内情况安危，根据实际情况及时终止妊娠，如果母儿病情稳定，可期待至足月。本研究中3例成骨不全孕妇中2例期待至孕37周足月终止妊娠，1例早产，主要因未足月胎膜早破、羊水Ⅲ度污染于孕33 +2周急诊剖宫产术终止妊娠。最终母儿结局均良好。2. 术中管理：成骨不全孕妇术中常见风险为插管困难、恶性高热、新发骨折、产后出血等。对成骨不全孕妇进行麻醉是具有挑战性的。目前，全身麻醉和椎管内麻醉都已成功用于成骨不全孕妇剖宫产术麻醉。脊柱侧凸和脊柱畸形可能导致椎管内麻醉困难，牙质发育不良、短颈还可能导致插管困难。具体需要根据孕妇的个体特征来确定麻醉方式 ［ 13 , 14 ］ 。麻醉管理建议包括：（1）术前：①获取详细病史，以确定成骨不全的类型和严重程度；②获取超声心动图，以评估心脏的解剖结构和功能（如有需要）；③准确评估脊柱情况及气道；④拟订麻醉计划及替代计划。（2）术中：①保护好体位，做好四肢、腰椎的保护垫，避免骨折；②可考虑使用动脉插管代替血压袖带，以避免骨折和擦伤；③避免使用琥珀酰胆碱；④术中严密监测生命体征及维持血流动力学稳定，定期评估动脉血气分析、凝血功能及尿量等；⑤与术者充分沟通，严格控制入液量及缩宫素的使用，避免回心血量的突然增加而致心力衰竭；⑥注意体温过高和恶性高热的风险；⑦术中严密监测出血情况，并做好失血性休克的抢救准备。（3）术后：①确保充足的氧气和通气；②监测术后出血情况；③疼痛控制：术后镇痛首选经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）缓解疼痛，同时可联合口服止痛药。剖宫产术需注意：（1）动作轻柔，以降低骨折风险；（2）手术切口较常规偏大；（3）避免使用产钳；（4）控制羊水缓慢流出，避免腹内压骤降；（5）胎儿娩出后常规可使用缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液等加强宫缩，但为避免心力衰竭应注意用量，必要时可行双侧子宫动脉结扎术；（6）术中充分止血，预防术后出血及感染。3. 术后管理：因产妇血液呈高凝状态，术中的机械性操作、术中出血、术后活动减少均易导致深静脉血栓发生 ［ 15 ］ ，因成骨不全孕妇术后活动受限，属于静脉血栓栓塞症高危人群，术后应采用机械手段联合药物抗凝以预防血栓形成。本组3例孕妇术后均进行了机械手段+低分子肝素预防血栓形成，结局均良好，未发生深静脉血栓。术后建议用炒麦芽等方法回乳。成骨不全虽然不是母乳喂养的禁忌证，但因母乳喂养易造成产妇骨钙流失，进一步加重骨质疏松的严重程度，Koumakis等 ［ 16 ］ 建议成骨不全产妇应避免母乳喂养。综上，目前对有妊娠需求的成骨不全患者进行多学科管理是非常有必要的。对本组3例妊娠合并成骨不全的孕妇进行妊娠期及围产期的多学科管理是获得良好母儿结局的关键。目前本院已成功建立以成骨不全患者为中心的专病诊治平台，提供成骨不全患者产前咨询-辅助生殖妊娠-妊娠期风险管理-分娩管理“一条龙”服务 ［ 17 ］ 。应阻断成骨不全向下一代的遗传，并有效降低成骨不全孕妇的围产期风险。实现成骨不全孕妇能够正常妊娠并成功分娩。
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