转载：萌聚医案NO.4 | 卵巢储备功能不良合并薄型内膜病例分享
卵巢储备反映了卵巢卵泡的总数，女性出生时卵泡数目由约700万下降到100万，在儿童时期，卵泡继续下降，在初潮时期，只有约40万个卵泡存在，随着年龄的增长，卵泡的数量逐渐减少，生育能力下降。卵巢储备功能不良（diminished ovarian reserve，DOR）患者卵巢中卵泡数目减少，导致卵巢对促性腺激素刺激的反应不佳，获卵数少导致可用胚胎数目少，是辅助生殖中最重要的治疗挑战之一。
文娅 主治医师 昆明医科大学第一附属医院 主治医师、硕士生导师 云南省兴滇英才青年人才 专业特长：从事生殖医学及妇产科医教研工作10年，擅长不孕症及人类辅助生殖技术的临床和基础研究，擅长各种不孕症及辅助生殖技术（试管婴儿等）助孕治疗，对卵巢储备降低，早发性卵巢功能不全（卵巢早衰），多囊卵巢综合征，子宫内膜异位症，生育力保存，闭经和月经异常等妇科生殖内分泌疾病的基础研究及临床诊治具有较深造诣 基本信息及病史 基本信息： 性别：女 出生日期：1989-5-2 民族：汉 初诊日期：2024-2 初诊年龄：35岁 病史： 主诉：自然流产后避孕未孕10余年。 现病史：患者与现夫同居15年，性生活正常。2012年生化妊娠一次，2013年患者孕6周自然流产，胎儿流产物检查提示染色体正常，后未避孕未孕至今。2012年1月B超发现“左侧卵巢巧克力囊肿”，行开腹手术治疗，术中切除左侧卵巢。2020年5月患者在外院行B超检查，提示：1.宫腔无特殊；2.左侧卵巢未显影；3.右侧卵巢窦卵泡5枚。现患者要求人工助孕。 既往史：无特殊 个人史：G1P0A1。云南省昆明市人，久居本地。个体户工作，否认吸烟饮酒史，否认疫水毒物接触史，否认冶游史。 过敏史：无。 婚育史：初婚，未育。 月经史：12岁，3-4/23-24天，经量正常，无痛经。 家族史：否认类似疾病史，否认家族遗传性疾病史。 男方：既往健康状况良好，无生育史。云南省宣威市人，久居本地，消防员工作，偶吸烟。男方染色体检查：46，XY，精液检查提示正常。 1、体格检查： 女方：身高162cm，体重65Kg，BMI24.8，第二性征发育正常。 男方：身高172cm，体重75Kg，BMI25.4，第二性征发育正常。 2、妇科检查： 外阴：发育正常，阴毛分布女性型；阴道：通畅，正常分泌物； 宫颈：常大，轻度糜烂。无接触性出血，无举痛、摇摆痛； 子宫：稍小，前位，质地中，活动可。无肿块，无压痛； 双附件：双附件区未触及肿块，无增厚，无压痛。 3、实验室检查： 1）经期基础内分泌： 2）B超： 3）相关检查： 女方：白带、衣原体淋球菌、TCT、HPV(-）血常规、尿常规、肝肾功能、甲装腺功能、血糖血脂、BTR、TORCH（-）、心电图、胸腹部及甲状腺彩超（-） 男方：精液：浓度：58.1*10^6/ml，PR 57.5%,精子正常形态率11% 精液衣原体淋球菌、血常规、肝肾功能（-） 4）双方染色体： 46，XX（女）；46，XY（男） 初步诊断： 1、继发性不孕症；2、卵巢储备功能不良；3、左侧卵巢切除术后；4、男性不育症 诊断依据：患者女，35岁，2012年生化妊娠一次，2013年患者孕6周自然流产。查FSH 9.05 mIU/ml，LH 6.56mIU/ml，E2 48.14pg/ml，AMH 1.05 ng/ml，B超提示窦卵泡6枚。 综合以上考虑得出诊断。 1、2024年2月第1周期PPOS方案 启动前预处理：生长激素 4.5IU 皮下注射，坤泰胶囊2g，脱氢表雄酮(DHEA)和辅酶Q10每日口服，共1个月 2、2024年5月第1周期FET方案 患者子宫内膜薄，既往胎停清宫病史，2024年3月月经干净后行宫腔镜检查提示重度宫腔粘连，于妇科行宫腔粘连分离术，术后宫腔形态恢复正常。 2024年5月返生殖中心行替代周期FET。 3、2024年7月第2周期微刺激方案启动 预处理：生长激素 4.5IU 皮下注射15天。 4、2024年8月第2周期FET方案 2024年8月返生殖中心行替代周期FET。 与卵巢衰老相关的卵母细胞储备数量和质量的下降是自然受孕和辅助生殖技术(ART)成功的主要限制因素[1]。衰老的卵母细胞容易在脱氧核糖核酸(DNA)合成和细胞分裂中出错，导致非整倍体和先天缺陷的发生率增加。目前在没有有效的预防、延缓或逆转卵巢衰老的治疗方法，因此治疗卵巢功能储备不良引起的不孕症的策略多为体外受精(IVF)治疗结合捐卵或收养。一些其他改善卵子质量的治疗策略如含有维生素C和E的抗氧化膳食补充剂、褪黑激素、脱氢表雄酮(DHEA)和辅酶Q10据文献报道可以一定程度上改善卵巢功能及卵子质量[2,3]，然而，这些药物的的总体有效性仍有待研究[4]。自体线粒体移植可以改善卵子质量及胚胎发育和治疗结果，但是由于技术难度原因，目前并没有大范围的推广[5]。GH治疗POR可以增加临床妊娠率，改善胚胎质量并提高活产率，这种作用可能是通过改善卵巢反应和子宫内膜厚度介导的[6]。并且可以增加PGT-A人群活检的囊胚数量，提高移植的整倍体胚胎数量[7]。 因此对于本病例中的患者，卵巢储备功能不良，首先要解决的是如何使患者能有可用的胚胎。因此我们使用了小剂量的生长激素及抗氧化药物，结合中成药预处理一个月。患者返院复诊提示窦卵泡数目得到了明显的改善。从诊疗花费及患者卵巢功能综合情况考虑，我们采用了PPOS促排方案促排。患者返院复诊提示窦卵泡数目得到了明显的改善。从诊疗花费及患者卵巢功能综合情况考虑，第一周期我们采用了PPOS方案促排，通过PPOS方案获得了6枚胚胎，养囊胚失败，最终获得2枚冷冻胚胎，行冷冻胚胎移植未孕。第二周期同样使用生长激素预处理，尽管进周时窦卵泡数目较少，采用微刺激方案，最终获得3枚胚胎，冷冻2枚胚胎。患者两次冷冻胚胎移植前均提示子宫子宫内膜薄，我们在移植前采用了多种方法提高患者子宫内膜厚度，在第二次FET周期中额外添加了生长激素、低分子肝素及西地那非改善内膜血流等，移植前子宫内膜达到7mm，最终患者获得成功妊娠。 综上，卵巢储备不良的患者治疗较为困难，在促排过程中可以尝试结合生长激素、抗氧化药物及中成药的联合治疗，对于这部分患者而言，在今后的临床工作中还需多总结经验，为进一步的诊疗和研究提供方向。 【参考文献】 [1].Seli, E., Ovarian Aging. Semin Reprod Med, 2015. 33(6): p. 375-6. [2]Collins, G.G. and B.V. Rossi, The impact of lifestyle modifications, diet, and vitamin supplementation on natural fertility. Fertil Res Pract, 2015. 1: p. 11. [3] Ozcan, P., et al., Can Coenzyme Q10 supplementation protect the ovarian reserve against oxidative damage? J Assist Reprod Genet, 2016. 33(9): p. 1223-30. [4] Showell, M.G., et al., Antioxidants for female subfertility. Cochrane Database Syst Rev, 2017. 7: p. CD007807. [5] Panda, S.R., S. Sachan, and S. Hota, A Systematic Review Evaluating the Eficacy of Intra-Ovarian Infusion ofAutologous Platelet-Rich Plasma in Patients With Poor Ovarian Reserve or Ovarian Insuficiency. Cureus, 2020. 12(12): p. e12037. [6] Liu, F.T., K.L. Hu, and R. Li, Efects ofGrowth Hormone Supplementation on Poor Ovarian Responders in Assisted Reproductive Technology: a Systematic Review and Meta-analysis. Reprod Sci, 2021. 28(4): p. 936-948. [7] Skillern, A., et al., Growth hormone supplementation during ovarian stimulation improves oocyte and embryo outcomes in IVF/PGT-A cycles ofwomen who are no 童国庆 主任医师 西安交通大学第一附属医院 主任医师，博士生导师，西安交通大学第一附属医院生殖中心主任。2004年于新加坡国立大学取得生殖科学博士学位。2006年结束在新加坡基因组研究院的博士后研究回国工作。陕西省医学传播学会生殖抗衰老专委会主任委员，陕西省中西医结合学会生殖医学分会副主任委员、上海市中医药学会神经内分泌分会副主任委员，中华中医药学会生殖医学分会常务委员。在国际刊物发表SCI文章50余篇。主持国家自然科学基金2项，获得省市级课题多项。 该患者因为子宫内膜异位症手术引起卵巢功能下降，表现为基础FSH升高，AMH水平下降，窦卵泡数减少，经过安苏萌生长激素的预处理，中成药坤泰胶囊的使用，对卵巢功能的改善和卵子质量的提高有明显帮助。IVF治疗获卵六枚，冷冻day3胚胎第一次移植，未孕。第二次微刺激促排卵前继续生长激素预处理，本次获卵三枚，保存两枚day3胚胎。第二次移植继续生长激素促进内膜生长，移植后成功怀孕，现持续妊娠中。生长激素的使用不但改善卵巢功能，而且能改善子宫内膜的容受性，提高IVF治疗的成功率。值得推广。
