作者：范延玮¹赵广彩¹ 杨思远²陈文惠¹赵宁宁¹刘海英¹ 

1山东大学齐鲁医院（青岛）产科，青岛 266035；

2山东大学齐鲁医院妇产科，济南 250012

通信作者：刘海英， Email： lhyqingdao2020@163.com

引用本文：范延玮,赵广彩,杨思远,等. 子宫颈机能不全双胎妊娠孕妇应用改良子宫颈环扎术的不同手术时机探讨[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(02)：105-113.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20241105-00586

摘要

目的探讨子宫颈机能不全双胎妊娠孕妇应用改良子宫颈环扎术的手术时机。

方法回顾性分析2014年4月至2023年7月因子宫颈机能不全于山东大学齐鲁医院（青岛）行改良子宫颈环扎术且有妊娠结局的73例双胎妊娠孕妇的临床资料，根据手术时机的不同分为预防性环扎组、超声指征环扎组［进一步分为子宫颈长度（CL）≤15 mm与15 mm<CL<25 mm亚组］及紧急环扎组，比较3组孕妇的妊娠结局及新生儿结局的差异。比较分娩孕周<34周与≥34周孕妇的临床资料及妊娠结局，并采用多因素logistic回归分析妊娠34周前早产的影响因素。

结果（1）预防性环扎组孕妇的延长孕周、术后CL较超声指征环扎组延长；预防性环扎组孕妇的分娩孕周、延长孕周、术后CL、活产率、新生儿出生体重较紧急环扎组升高，妊娠34、32及28周前早产率、胎膜早破发生率较紧急环扎组降低；超声指征环扎组孕妇的分娩孕周、延长孕周、术后CL、活产率、新生儿出生体重较紧急环扎组升高，妊娠34、32及28周前早产率、新生儿出生体重<1 500 g发生率较紧急环扎组降低；分别比较，差异均有统计学意义（ P均<0.05）。Kaplan-Meier曲线分析表明，预防性环扎组及超声指征环扎组的累积未分娩率均显著高于紧急环扎组（ P均<0.05）。（2）15 mm<CL<25 mm亚组的延长孕周、术后CL较CL≤15 mm亚组延长，CL≤15 mm亚组的分娩孕周、新生儿出生体重较紧急环扎组升高，妊娠32周前早产率、新生儿出生体重<1 500 g发生率较紧急环扎组显著降低（ P均<0.05）。（3）分娩孕周<34周孕妇的子宫颈阴道分泌物异常发生率、术后C反应蛋白（CRP）水平较分娩孕周≥34周孕妇显著升高，术前CL、术后CL较分娩孕周≥34周孕妇显著缩短（ P均<0.05）。多因素logistic回归分析表明，术后CRP>10 mg/L是妊娠34周前早产的独立危险因素（ OR=5.230，95% CI为1.616~16.929； P=0.006）。

结论子宫颈机能不全双胎妊娠孕妇中，预防性环扎术与超声指征环扎术相比较，手术疗效相当，而预防性环扎术及超声指征环扎术相比于紧急环扎术，均能够显著改善母儿结局。CL≤15 mm的双胎妊娠孕妇行子宫颈环扎术可能获益，术后CRP>10 mg/L是妊娠34周前早产的独立危险因素。

讨论

近年来，通过体外受精-胚胎移植受孕的孕妇数量增加，双胎妊娠率明显升高 ^［ 2 ］ 。研究显示，双胎妊娠孕妇的早产率高达60%，妊娠34周前早产率约为12% ^［ 10 ］ ，双胎妊娠低出生体重儿的分娩率及围产期新生儿死亡率也显著增加 ^［ 11 ］ ，且双胎妊娠是子宫颈机能不全的独立危险因素 ^［ 3 ］ 。子宫颈环扎术是治疗子宫颈机能不全、预防早产的有效方法，在单胎妊娠中的益处已得到证实 ^［ 12 ］ ，但在双胎妊娠中是否能够改善妊娠结局仍存在很大争议。既往系统评价指出，阴道用孕酮、子宫颈环扎术或子宫托对改善双胎妊娠孕妇妊娠结局的益处很少或没有 ^［ 13 ］ ，但近年来，越来越多的研究报道了子宫颈环扎术在降低双胎妊娠早产风险和改善不良妊娠结局方面的潜在益处，不同研究的结果存在差异，其主要原因包括样本量小以及纳入标准、研究人群、观察指标的异质性较大等。因此，双胎妊娠孕妇是否实施子宫颈环扎术以及何时实施子宫颈环扎术仍需进一步探讨。本研究对双胎妊娠子宫颈环扎术的3种不同手术时机的妊娠结局，包括分娩孕周、延长孕周、足月产率、早产率、晚期流产率、活产率、术后CL、胎膜早破发生率、宫内感染发生率，以及新生儿结局，包括新生儿存活率、新生儿出生体重、出生体重<1 500 g发生率、5分钟Apgar评分<7分发生率进行比较，并纳入子宫颈阴道分泌物情况、术前CL、术后CL、术后CRP水平进行多因素logistic回归分析，以期为双胎妊娠子宫颈机能不全孕妇的适宜手术时机提供依据，降低其早产率、改善新生儿结局。

一、改良子宫颈环扎术在双胎妊娠中的应用

子宫颈机能不全的手术治疗方法包括经阴道子宫颈环扎术及经腹子宫颈环扎术，经阴道子宫颈环扎术具有创伤小、恢复快、操作简便等优点，目前常用的经阴道术式为McDonald术式及Shirodkar术式，两种术式的疗效尚无优劣之分 ^［ 14 ］ 。本研究的术者经过多年研究及临床实践，对传统的经阴道子宫颈环扎术式进行了改良，即改良子宫颈环扎术，其优势主要包括：上推膀胱，保证子宫颈内口的高位缝扎；采用丝线编织成带，具有一定的弹性，减少对子宫颈的切割力；双重环扎，避免一根带移位而造成手术失败；缝线选择方便、价格低廉，手术并发症少，易于推广。本课题组前期已对改良子宫颈环扎术的具体手术方式及手术疗效进行了研究，总体成功率可达92.9% ^［ 8 ］ 。本研究中，所有术式均采用改良子宫颈环扎术，但在紧急环扎及部分子宫颈管较短的超声指征环扎孕妇中，上推膀胱风险较大，为缩短手术时间、降低手术并发症，该部分孕妇未打开阴道前筋膜，一般仅采用丝线编织成带双重环扎。针对羊膜囊凸出的紧急环扎术，术前保持膀胱充盈，根据术者经验，经床旁超声评估膀胱尿量约300 ml即可，术中做好充分消毒，稍抬高床尾减轻羊膜囊张力，以无齿卵圆钳钳夹子宫颈，碘伏纱布轻轻上推羊膜囊，减少对羊膜囊的损伤，从而延长子宫颈前后唇。与单胎妊娠相比，双胎妊娠子宫张力较大，因此术后更应注意宫缩抑制剂的使用，必要时可联合应用。对于术前无宫缩的预防性子宫颈环扎术，术中可应用硫酸镁1~2 g/h静脉滴注维持，以缓解术中牵拉子宫颈引起的一过性宫缩，术后观察无宫缩后停用硫酸镁，必要时继续口服地屈孕酮。针对术前有宫缩的超声指征环扎术或紧急环扎术，应控制宫缩后再行手术治疗，若单用利托君无法抑制宫缩，可联合应用阿托西班。研究显示，妊娠20周后阿托西班联合利托君比单独使用利托君可延长分娩孕周并改善妊娠结局 ^［ 15 ］ ，然而，因高质量研究数据有限，目前阿托西班的适用孕周仍为24~33周，因此，在妊娠24周前应权衡用药的利弊并详细告知孕妇，取得知情同意并签署超说明书用药知情同意书后方可使用。本研究中，双胎妊娠行改良子宫颈环扎术的总体成功率为89%（65/73），73例孕妇均无手术并发症发生；晚期流产的8例孕妇中，宫缩无法抑制3例，宫内感染2例，胎膜破裂3例。活产儿127例，活产儿在出生后28 d内的存活率为96.9%（123/127），存活新生儿在随访期间无严重并发症发生。由此得出，改良式子宫颈环扎术应用于双胎妊娠子宫颈机能不全孕妇取得了良好的临床疗效。

二、双胎妊娠子宫颈环扎术3种手术时机的临床结局分析

目前国内外相关研究及指南对于子宫颈环扎术的分类暂无统一规定，一般可将手术时机分为3类：（1）以病史为指征，即具有典型病史的晚期流产史或早产史，又称预防性子宫颈环扎术；（2）以超声检查为指征，即妊娠24周前超声检查CL≤25 mm；（3）以体格检查为指征，即体格检查发现宫口已开，甚至羊膜囊已脱出子宫颈外口，又称紧急子宫颈环扎术 ^［ 1 ］ 。回顾性研究显示，与保守治疗相比，双胎妊娠行病史指征的预防性环扎术，可延长孕周，改善新生儿结局 ^［ 4 ］ ；行超声指征的环扎术也可降低妊娠34周前早产率及不良结局发生率，延长分娩孕周 ^{［ 5 , 6 ］} 。一项随机对照研究表明，体格检查指征的紧急环扎术相较于保守治疗可显著改善妊娠结局，妊娠28周前早产率降低了50%，新生儿死亡率降低了78% ^［ 7 ］ 。但目前多项研究及荟萃分析也表明，以超声检查为指征的子宫颈环扎术在双胎妊娠中的益处尚不确定，对妊娠结局的改善并不显著，可能会增加早产风险，但对于CL<15 mm或宫口扩张>10 mm的双胎妊娠孕妇行超声指征或紧急环扎术可延长孕周，降低早产率 ^{［ 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ］} 。本研究中，预防性环扎与超声指征环扎术的总体妊娠结局无明显差异，但相比于子宫颈外口已扩张的紧急环扎术，均能显著改善妊娠结局，Kaplan-Meier曲线分析也显示，预防性环扎组及超声指征环扎组的累积未分娩率均显著高于紧急环扎组。因此，对于初次妊娠或既往有晚期流产史或早产史的双胎妊娠孕妇，可严密监测CL，避免不必要的手术操作。在双胎妊娠中，何时行超声指征环扎术存在很大争议，目前大部分研究及指南认为CL在15~25 mm时，子宫颈环扎术相较于保守治疗，并不能改善妊娠结局，不推荐行子宫颈环扎术，只有当CL<15 mm时，手术才有可能获益。本研究在超声指征环扎组的亚组分析中，15 mm<CL<25 mm及CL≤15 cm这两亚组孕妇的妊娠结局无明显差异，但相比于紧急环扎组，CL≤15 cm亚组可降低妊娠32周前早产率，延长分娩孕周，提高新生儿出生体重，这与国内外研究结论及指南推荐相似。在超声检查随诊期间，若CL>15 mm，不建议行子宫颈环扎术，可随访至CL≤15 mm时，根据孕周及孕妇意愿综合考虑是否行子宫颈环扎术。但由于本研究是回顾性分析，且分组后样本量较小，可能导致统计结果存在不稳定性，外推性受限，因此，后续应进行大样本量随机对照研究，进一步确定手术的受益群体，提高证据等级。

三、双胎妊娠子宫颈环扎术的危险因素分析

双胎妊娠早产发生率较单胎妊娠显著增高，其中，自发性早产约占双胎妊娠早产的47% ^［ 21 ］ ，主要原因可能为随着孕周增加，羊膜腔压力增大，子宫过度膨胀，从而导致胎膜早破或自发性早产 ^［ 22 ］ 。有研究表明，孕妇肥胖（BMI≥30 kg/m ²）、阴道炎症、子宫颈缩短、术后CRP水平升高可能是自发性早产的危险因素 ^{［ 23 , 24 , 25 ］} 。针对双胎妊娠子宫颈环扎术后危险因素的研究表明，短子宫颈的诊断时间及CL是妊娠34周前早产的危险因素 ^［ 26 ］ ，子宫颈分泌物培养阳性、环扎孕周、术后CL、术后白细胞计数可能是环扎术后妊娠28周前早产的危险因素 ^{［ 27 , 28 ］} ；术前白细胞计数>11.55×10 ⁹/L、CRP>10.1 mg/L及子宫颈外口扩张>3.5 cm是双胎妊娠紧急环扎术后妊娠28周前早产的预测因素 ^［ 29 ］ 。本研究结果表明，分娩孕周<34周与≥34周的孕妇比较，子宫颈阴道分泌物异常发生率、术后CRP水平均显著升高，术前及术后CL均显著下降；同时，纳入术前CL、术后CL、子宫颈阴道分泌物情况及术后CRP水平进行了多因素logistic回归分析，结果表明，术后CRP>10 mg/L孕妇妊娠34周前早产发生风险显著升高。因此，针对该部分孕妇需要特别关注，应加强术后管理。

本研究中，子宫颈环扎术前常规行阴道微生态及子宫颈分泌物培养+药敏试验，异常者根据药敏结果选用敏感性抗生素治疗。术后第3天常规行血常规+CRP检查，决定抗生素使用时间，若CRP水平升高明显可适当延长抗生素的使用时间，间隔2~3 d再次复查。部分超声指征环扎术及紧急环扎术前白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP水平已较高，术后复查较前明显升高或有感染征象时，根据病情酌情升级抗生素，控制感染及抑制宫缩是手术成功的重要措施。超声指征环扎术及紧急环扎术后2周常规行经阴道超声测量CL，指导孕妇的术后护理，若术后复查CL仍较短且伴有宫缩者，应尽量卧床休息，可选择阿托西班及利托君联合应用抑制宫缩，但需注意预防下肢静脉血栓形成，根据静脉血栓评分系统针对高危孕妇给予预防剂量的低分子肝素皮下注射；同时保持大便通畅，避免增加腹压的动作。良好的术后管理及心理指导也是手术成功的重要环节。

综上所述，在双胎妊娠子宫颈机能不全的孕妇中，以病史为指征的预防性环扎术及以超声检查为指征的环扎术的总体疗效相当，且相比于紧急环扎术，均能显著改善母儿结局，在CL<15 mm时行子宫颈环扎术可能获益。术后CRP>10 mg/L是妊娠34周前早产的独立危险因素。对于双胎妊娠，抑制宫缩、控制感染及良好的术后管理是子宫颈环扎术成功的重要措施，但应严格把握手术指征，避免不必要的手术操作及风险。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

本文编辑： 张楠

参考文献：略