选自：中华妇产科杂志2025年2月第60卷第2期
1南通大学附属江阴医院产科，江阴 214400；2南通大学附属江阴医院超声科，江阴 214400；3南通大学附属江阴医院介入科，江阴 214400通信作者：薛勤， Email： 1770491937@qq.com引用本文：蒋美琴,薛勤,孟文静,等. 阴道分娩后子宫假性动脉瘤致晚期产后出血1例[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(02)：146-148.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20240714-00393子宫假性动脉瘤（UAP）是一种血管损伤并发症，临床罕见，尤其是发生于阴道分娩后。该病一旦发生，可能危及生命，因此，早期诊断是临床进行及时有效处理的关键。本文回顾性分析1例于南通大学附属江阴医院阴道分娩后UAP导致晚期产后出血产妇的临床资料，该例产妇经多学科团队诊治获得良好结局。通过本例产妇的诊治经过并结合相关文献复习，以期提高产科及影像科医师对UAP的认知及诊治水平。产妇34岁，孕1产1，因“阴道分娩后11 d，突发多量阴道流血3 h”于2024年4月20日16：45就诊于本院。2024年4月7日因“妊娠期糖尿病，孕41 +5周”外院就诊，入院第2天8：30因“妊娠延期”行“人工破膜”引产，第3天1：30宫口开全，胎心率168次/min，基线变异正常，羊水清，黏稠状；体温38.4 ℃，心率122次/min，血压125/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无呼吸道症状，宫体疼痛感加剧；血常规检查显示白细胞计数12.72×10 9/L，中性粒细胞比例89%，超敏C反应蛋白88.2 mg/L；予头孢西丁抗感染治疗，对乙酰氨基酚退热治疗后体温下降至37.8 ℃；1：57因胎心率持续高于160次/min，行会阴侧切助产分娩一男婴，新生儿出生体重3 800 g，1分钟、5分钟Apgar评分均为10分，产程顺利，胎盘胎膜自然娩出完整，胎盘送病理检查，产时出血380 ml。产后体温正常，予抗感染治疗3 d出院，胎盘常规病理诊断：急性绒毛膜羊膜炎。产妇行母乳喂养，恶露量少，色暗红。产妇于本次就诊3 h前突发下腹痛后大量阴道流血，色鲜红，多于月经量。体格检查：心率118次/min，血压102/80 mmHg，腹平软，无压痛及反跳痛，宫底脐耻之间，质硬，无压痛。产科检查：阴道内见少量暗红色血液，子宫颈光，外口松，子宫前位，增大如孕3月余大小，无压痛；双侧附件无异常。拟诊“晚期产后出血，子宫复旧不良”收入院。行急诊超声检查（经腹）提示：子宫颈管内混合回声结构（积血可能）。入院后查肝肾功能正常，人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-hCG）5.6 U/L，血红蛋白水平99 g/L；予缩宫、止血、抗炎治疗，产妇出血量变少，病情稳定；2024年4月22日17：00又一次突发阴道大量流血，出血量约1 280 ml；休克指数（shock index，SI；为心率与收缩压的比值）为1.56；立即予输血、抗休克治疗，同时行经阴道彩色多普勒超声检查提示：右侧子宫颈管内见2.0 cm×1.7 cm的液性暗区，边界清，多普勒血流成像内见红蓝相间血流信号，右侧子宫动脉与该囊性暗区见分流口（ 图1 ）。超声诊断：偏右侧子宫颈管内囊性暗区［子宫假性动脉瘤（uterine artery pseudoaneurysms，UAP）可能］，予麦角新碱0.2 mg缩宫治疗，并予阴道前后穹隆填塞纱布后出血稍缓解；同时行急诊盆腔血管造影，提示右侧子宫动脉末梢见类圆形造影剂外溢（ 图2A ），诊断为右侧UAP，予明胶海绵颗粒及带纤维铂金弹簧圈栓塞，栓塞后造影复查假性动脉瘤征象消失（ 图2B ）；左侧子宫动脉造影未见造影剂外溢，予明胶海绵栓塞后造影，与瘤腔无交通（ 图2C ）。手术疗效显著，产妇术后无阴道流血；术后3 d复查彩色多普勒超声示：假性动脉瘤瘤腔消失；恢复良好，于动脉栓塞后4 d出院；目前随访中。
晚期产后出血是指分娩后24 h至6周内发生的子宫大量出血。引起晚期产后出血的原因很多，如妊娠物残留、子宫复旧不良、凝血功能障碍、血管损伤或感染等。UAP是晚期产后出血的少见原因，发病率约为3%，其破裂出血是罕见而致命的 ［ 1 ］ 。该病是当炎症、损伤、医源性因素等各种原因导致子宫动脉损伤或胎盘附着、植入所致子宫动脉缺陷而导致的血液外渗，血液自破损口溢出并扩散至相邻组织和血管间隙，被周围组织包绕形成与动脉腔相通的搏动性血肿 ［ 2 , 3 ］ 。UAP多发生于四肢及颈部浅表血管，也可继发于自然分娩、剖宫产术、人工流产手术、清宫手术、子宫肌瘤切除术和子宫颈锥切术等相关操作后，其中，发生于剖宫产术后占43.1% ［ 4 ］ 。本例产妇阴道分娩后出现的UAP，极为罕见，结合病史，本例产妇分娩时伴发热、血象高、胎心率快等表现，且产后病理诊断为“绒毛膜羊膜炎”。分析本例UAP发生的原因：（1）胎儿娩出后胎盘剥离或子宫内膜剥脱破坏了子宫动脉壁的连续性；（2）绒毛膜羊膜炎进一步加重了子宫动脉壁损伤、出血，形成UAP。UAP的临床表现与其病因、损伤动脉部位及瘤腔是否与宫腔、腹腔相通等密切相关，未破裂的UAP可无明显症状 ［ 5 ］ 。与真性动脉瘤不同，UAP无完整的3层动脉壁，瘤壁仅为1层疏松结缔组织，动脉血流在瘤腔内形成湍流，使瘤腔逐渐增大。当瘤腔内压力达到一定程度会发生破裂，血液流入宫腔内，并表现为突发的大量阴道流血 ［ 6 ］ 。因此，DAP瘤腔一旦破裂，出血凶猛。另外，UAP破裂后也可因周围组织包绕、血栓形成而使出血减少或停止，临床则表现为不规则阴道流血 ［ 4 ］ 。李菲菲等 ［ 6 ］ 对102例UAP的临床资料进行荟萃分析，发现首发症状为阴道流血者占85.3%。值得一提的是，少数UAP与腹腔相通，可表现为腹痛、腹腔内出血等 ［ 7 ］ 。可见，UAP的临床表现无特异性，可表现为自发性的、无痛性的大量反复阴道流血，也可无症状。UAP的发病时间多在产后6 d至产后6周，平均为产后2周 ［ 2 ］ 。本例发病于产后11 d，第1次出血前表现为突发腹痛，经缩宫治疗后好转；2 d后又出现突发性大出血。分析原因：第1次出血可能因瘤腔内压力增加导致瘤壁破裂，血液流入宫腔，经子宫收缩剂强烈收缩肌层使瘤腔暂时关闭，出血缓解；2 d后瘤腔破裂口重新开放造成再次大出血。可见，晚期产后出血是UAP最常见的临床表现。因此，对于突发或反复阴道流血者，尤其是阴道分娩后或剖宫产术后者，临床医师应考虑到UAP的可能性，其早期准确识别对于孕产妇的预后尤为重要。通常，UAP的诊断借助彩色多普勒超声及CT、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）即可确诊，其中无创、经济的经阴道彩色多普勒超声检查是诊断本病的最常用方法。在超声二维灰阶图像上，假性动脉瘤表现为无回声囊，在彩色多普勒图像上显示红蓝相间的动脉湍流而形成的“阴阳征” ［ 4 ］ 。若临床医师未将UAP作为需排除或考虑的疾病，选择了经腹超声检查而不是经阴道彩色多普勒超声检查，则可能导致误诊。本例首次超声检查因急诊选择了常规经腹检查，回顾本例超声声像图，推测可能因超声科医师经验不足，未正确使用多普勒技术而误诊为“子宫颈管内积血”，治疗2 d后复查超声（经阴道）才得以明确诊断，改变了临床治疗方向。值得一提的是，与超声、CT、MRI检查相比，DSA依然是诊断和治疗UAP的“金标准”，其不仅具有决定性的诊断价值，还可直接指导栓塞治疗 ［ 5 ］ 。由于UAP随时可能出现致命性的大出血，一旦确诊，临床上应积极治疗。目前的治疗方式有：（1）保守治疗：适用于生命体征平稳、阴道流血量少、瘤体直径<3 cm的UAP ［ 8 ］ ，原理为：随着UAP血流量减少可形成血栓，最后机化闭塞，治疗期间应超声检查随访直至症状消失。（2）阴道或子宫填塞法：通过填塞压迫子宫内膜表面动静脉，增加宫腔压力，减少出血，加上宫腔被动扩张，刺激子宫肌层收缩，达到暂时快速止血的目的 ［ 9 ］ 。该方法适合在急救条件有限的情况下使用，为动脉栓塞或转院争取时间。（3）子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）：1979年，Brown等 ［ 10 ］ 首次报道了UAE治疗盆腔血肿的成功病例，此后，UAE被广泛应用于产后出血的控制。有文献报道认为，97%的UAP栓塞成功病例得益于全部供血血管被栓塞 ［ 11 ］ 。UAP远端的交通血管主要有卵巢动脉及对侧的子宫动脉，漏栓可能会导致栓塞失败 ［ 12 ］ 。子宫动脉栓塞材料包括可吸收材料及永久性栓塞材料，明胶海绵颗粒为可吸收材料，因其2周左右被逐步吸收，虽有利于保留器官功能 ［ 13 ］ ，但单纯的颗粒栓塞存在患者血容量补充后血管扩张再通及明胶海绵吸收后引起再次出血的可能，这是临床上术者常选用永久性材料（金属弹簧圈）的原因。另外，虽然一侧子宫动脉在正常情况下仅向同侧子宫体供血，但在子宫体的中部存在大量交通支，当一侧子宫动脉被栓塞时交通支随即开放，对侧子宫动脉开始供血，同样会引起出血。因此，单侧栓塞后应检查对侧动脉是否存在交通支，必要时行双侧栓塞 ［ 14 ］ 。（4）动脉结扎和子宫切除术：此法非首选，一般在其他方法失败或挽救生命时使用。阴道分娩后的晚期产后出血，首先需排除妊娠物残留、子宫复旧不良。因此，临床上把使用宫缩剂及清宫手术作为常规治疗方法。回顾本例UAP治疗成功的原因：（1）在未明确出血病因时，先予药物缩宫、止血、抗感染保守治疗；（2）能早期复查经阴道彩色多普勒超声发现直径2 cm的“UAP”，临床及时改变治疗方案，避免了因盲目清宫手术可能导致的致命性大出血；（3）及时补液输血抗休克治疗保障了血容量，为后续救治打下了良好基础；（4）在发现病因、等待栓塞过程中，能及时使用麦角新碱缩宫，填塞纱布压迫，起到了暂时性止血作用，赢得了宝贵的抢救时间；（5）明确诊断UAP后，临床及时采用双侧动脉造影及栓塞，达到了彻底止血的目的；（6）患侧使用永久性栓塞材料，对侧使用可吸收材料栓塞，避免了可能出现患侧栓塞的再通或对侧交通支形成的复发出血。综上所述，UAP是一种极少见、但容易导致严重失血甚至危及生命、需引起妇产科医师重视的疾病。本例UAP为晚期产后出血的原因，在清宫前及时行经阴道彩色多普勒超声检查，经DSA明确诊断为UAP，杜绝了常规治疗——清宫手术所带来的严重后果，在行UAE前及时填塞压迫缓解出血，经以上综合治疗后成功止血。对于突发和反复出现的阴道流血，尤其是对于有感染病史的分娩后或盆腔手术后的孕产妇，应警惕该病。经阴道超声、DSA检查是UAP常用且可靠的诊断方法，一旦确诊，双侧UAE是安全、有效的治疗手段。
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