作者：陈远钦1 黄秋梅1 洪美玲1 朱玉琴1 高燕玲1 陈丽云1 陈丽影2
1福建省泉州市妇幼保健院·儿童医院病理科，泉州 362000；2福建省泉州市妇幼保健院·儿童医院妇科，泉州 362000
通信作者：陈远钦， Email： cyq_2293@163.com
引用本文：陈远钦,黄秋梅,洪美玲,等. 高危型HPV病毒载量检测在子宫颈癌筛查和分流中的应用价值基于福建省泉州市子宫颈癌筛查的真实世界回顾性研究[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(03)：193-201.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20241210-00657
目的探讨高危型人乳头状瘤病毒（HPV）病毒载量检测在子宫颈癌筛查和分流中的临床应用价值。方法（1）回顾性收集2021年在福建省泉州市进行子宫颈癌筛查的29 720例35~64岁妇女的数据，以高危型HPV检测作为子宫颈癌初筛方案，采用杂交捕获-化学发光法检测14种高危型HPV，包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68型。高危型HPV阳性样本进一步采用杂交捕获-化学发光法进行HPV 16和（或）18型（HPV 16/18型）分型检测，对其中HPV 16/18型阳性妇女直接转诊阴道镜，对其他12种高危型HPV阳性标本进一步行液基细胞学检查，细胞学异常或可疑者转诊阴道镜。阴道镜下可疑或异常者取活检进行组织病理学检查。（2）29 720例妇女中剔除10例失访或拒绝转诊阴道镜者，本研究共纳入29 710例妇女进行真实世界数据的统计分析。将高危型HPV病毒载量的应用聚焦于其他12种高危型HPV阳性妇女，通过子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ及以上病变（CIN Ⅱ +）的检出效能评价高危型HPV病毒载量在子宫颈癌筛查和分流中的应用价值。结果（1）29 720例子宫颈癌筛查妇女中，2 487例（8.37%，2 487/29 720）高危型HPV阳性，其中HPV 16/18型阳性807例（2.72%，807/29 720），其他12种高危型HPV阳性1 680例（5.65%，1 680/29 720）；细胞学检查显示，1 680例其他12种高危型HPV阳性妇女中，573例为未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞及以上病变；最终组织病理学检查发现，1 052例阴道镜检查异常或可疑者中，CINⅠ 346例，CINⅡ~Ⅲ 122例，子宫颈鳞癌9例，子宫颈原位腺癌4例。HPV 16/18型阳性妇女的CINⅡ +即时风险为11.13%，约为其他12种高危型HPV阳性妇女（2.74%）的4倍。（2）通过对其他12种高危型HPV病毒载量的分析发现，其他12种高危型HPV病毒载量对于病理学检查结果具有较好的评估价值，其检出CINⅡ +的临床截断值为11.21相对光单位/临界值（RLU/CO）。除HPV 16/18型阳性外，当其他12种高危型HPV病毒载量>10 RLU/CO时，该患者诊断为CINⅡ +的风险较高，其阳性预测值达31.29%；而在其他12种高危型HPV病毒载量≤10 RLU/CO的患者中均未诊断出CINⅡ +。结论采用杂交捕获-化学发光法进行HPV 16/18型分型检测联合其他12种高危型HPV病毒载量分析，当其他12种高危型HPV病毒载量>10 RLU/CO时可在不增加额外检测的情况下实现高危型HPV阳性妇女的分流，该分流策略对CINⅡ +检出有一定的临床应用价值，尤其有助于细胞学病理医师缺乏或经济资源有限地区子宫颈癌筛查的推广和覆盖。子宫颈癌是严重危害妇女生命健康的恶性肿瘤之一，也是目前唯一病因明确的恶性肿瘤。子宫颈癌特有的发病机制决定了对其可实现“早发现、早干预、早治疗”。WHO提出的加速消除子宫颈癌全球战略中，接种疫苗、筛查和治疗是3个重要措施 ［ 3 ］ 。WHO建议到2030年实现90-70-90目标 ［ 3 ］ 。然而，当前中国仍面临着子宫颈癌总体筛查覆盖率低、大规模筛查所采用的产品和技术落后、基层服务能力有限、缺乏有效监管和评估措施、偏远地区妇女的筛查可及性差等现实问题，因此，选择高精确度的筛查方法显得尤为重要。由中国医学科学院北京协和医院郎景和院士和中国医学科学院肿瘤医院乔友林教授主持，全国41家三甲医院及县区级妇幼保健机构共同参与完成的中国首次多中心大样本量子宫颈癌筛查的随机对照临床研究结果表明，在城市和农村基层医疗卫生机构现有服务能力条件下，采用高危型HPV检测作为子宫颈癌初筛方法，具有较好的筛查效果及成本效益，是满足我国妇女子宫颈癌筛查巨大服务需求的最优选择 ［ 11 ］ 。近年来，中国农村子宫颈癌筛查项目的大样本量真实世界研究结果也证实了高危型HPV初筛是适合中国的有效的子宫颈癌筛查策略 ［ 12 ］ 。大多数HPV感染是一过性的，需要合适的方法来分流进展性HPV感染或子宫颈癌前病变的妇女 ［ 13 ］ 。现有的筛查策略主要通过HPV 16/18型分型检测以及细胞学检查对HPV阳性患者实现分流 ［ 5 ］ ，但p16/Ki-67、HPV拓展分型、HPV病毒载量、HPV整合检测、多基因甲基化检测等在临床中均有应用 ［ 7 ， 13 ］ ，因此，临床对初筛HPV阳性患者的最佳分流方法仍存在一定困惑。值得指出的是，中国人口基数庞大，高质量的分流方法可以减少过度治疗，但额外的检测仍需要关注成本效益 ［ 14 ］ 。如何在不增加额外检测的情况下实现对初筛HPV阳性患者的有效分流是本研究关注和讨论的重点。国家药品监督管理局发布的HPV技术审查指导原则中明确不支持除HPV 16/18型以外的HPV分型产品用于子宫颈癌筛查；本研究显示，高危型HPV病毒载量检测可能是经济有效地推进我国子宫颈癌筛查和HPV阳性妇女分流的方案之一。事实上，1993年就有研究者认为，HPV病毒载量与子宫颈病变等级可能存在一定的关联 ［ 15 ］ 。2000年发表的一项长达26年随访的研究表明，HPV病毒载量高可能是HPV持续感染的重要内因之一。HPV 16型病毒载量被认为是衡量持续性感染的客观指标，可用于预测子宫颈癌前病变 ［ 16 ］ 。此后，有大量研究针对子宫颈病变与HPV病毒载量的关系展开了不同维度的深入探讨 ［ 17 , 18 ］ 。由于不同研究对于HPV病毒载量临床意义的结论不尽相同，因此，HPV病毒载量的临床应用尚无明确定论。既往研究结论的差异可能有以下几方面原因 ［ 19 ］ ：（1）HPV检测的样本采集很难实现细胞定量，样本中细胞量的不同可能导致HPV病毒载量计算的差异；（2）不同制造商生产的HPV检测产品对“临床截断值”的设定不同，导致不同研究对高危型HPV病毒载量的评估无法实现统一；（3）尚未明确HPV病毒载量的临床意义是否与高危型HPV型别相关。针对中国的大样本量子宫颈癌筛查研究表明，适当提高高危型HPV病毒载量的临床检出阈值，从卫生经济学角度可能更适合高危型HPV筛查在我国的应用 ［ 20 ］ 。多项中国人群的前瞻性队列研究指出，高危型HPV病毒载量与子宫颈上皮内病变存在相关性，对于CINⅡ +的发生具有一定的预测作用，可以作为子宫颈癌筛查时高危型HPV阳性妇女分流的重要手段 ［ 21 , 22 ］ 。本研究纳入2021年福建省泉州市的29 720例35~64岁子宫颈癌筛查妇女进行真实世界回顾性分析，高危型HPV阳性妇女在不同年龄段均有分布，其中45~49岁妇女的总高危型HPV阳性率达高峰，40~44岁妇女的HPV 16/18型阳性率达高峰；剔除10例失访或拒绝转诊阴道镜检查妇女，纳入统计的29 710例妇女中，以14种高危型HPV初筛方式进行子宫颈癌筛查，最终发现CINⅠ患者346例，CINⅡ~Ⅲ患者122例，SCC患者9例，AIS患者4例，CINⅡ +阳性率为0.45%（135/29 710），略低于中国城市地区的CINⅡ +阳性率（0.6%~0.8%） ［ 11 ］ ，但与农村地区的CINⅡ +阳性率（0.46%）接近 ［ 12 ］ 。这可能是由于泉州市“两癌”筛查的采样点均设在各乡镇卫生院，因此，筛查的人群以农村妇女为主。本研究中HPV分型检测结果表明，HPV 16/18型阳性患者的CINⅡ +即时风险约为其他12种高危型HPV阳性患者的4倍，进一步支持了HPV 16/18型阳性患者需直接转诊阴道镜的子宫颈癌筛查工作方案 ［ 5 ］ 。此外，本研究发现，其他12种高危型HPV病毒载量用于预测细胞学结果的效能一般（AUC值为0.700）；但其预测组织病理学检查结果具有较好的评估价值（AUC值为0.987），其他12种高危型HPV病毒载量检出CINⅡ +的临床截断值为11.21 RLU/CO。参考既往HPV病毒载量的相关研究 ［ 10 ， 23 ］ ，本研究进一步将其他12种高危型HPV阳性妇女的病毒载量分为1~10、>10~100、>100 RLU/CO 3个区间，结合细胞学和组织病理学检查结果进行分层分析，结果表明，当其他12种高危型HPV阳性妇女的病毒载量>10 RLU/CO时，该患者诊断为CINⅡ +的风险较高，其阳性预测值达31.29%。本研究中，在1 526例其他12种高危型HPV病毒载量<10 RLU/CO的患者中未诊断出CINⅡ +，表明，HPV病毒载量在其他12种高危型HPV阳性妇女中对CINⅡ +具有较好的预测能力，可望与HPV 16/18型分型检测联合用于高危型HPV阳性妇女的分流。上述研究结果与一项中国人群的15年随访队列研究结果 ［ 23 ］ 相似，均支持将所有HPV 16/18型阳性妇女直接转诊阴道镜，并建议在细胞学检查难以实现的资源有限地区使用HPV病毒载量对HPV 16/18型以外的高危型HPV阳性妇女进行分流。子宫颈癌筛查阳性妇女需要分流和确诊，分流和确诊工作将影响筛查工作的整体质量。我国基层医院尚缺乏高质量的高危型HPV阳性妇女分流和确诊方法，这是目前我国子宫颈癌筛查工作面临的挑战 ［ 24 ］ 。本研究以29 710例福建省泉州市35~64岁妇女子宫颈癌筛查的真实世界数据为基础，评价了高危型HPV病毒载量在子宫颈癌筛查中的应用价值，提出HPV 16/18型分型检测联合其他12种高危型HPV病毒载量在HPV阳性妇女中的精细化分流策略。既往针对高危型HPV病毒载量的研究［如第2代杂交捕获技术（hybrid capture Ⅱ，HC-Ⅱ）］大多停留在不分型的总的高危型HPV病毒载量上 ［ 25 ］ ；但本研究显示，对于HPV 16/18型，即使其病毒载量低仍可能具有较高的致癌风险，因此，单独考评的总高危型HPV病毒载量可能会因为研究人群的HPV 16/18型占比不同导致结论差异。本研究采用杂交捕获-化学发光法对HPV 16/18型进行分型检测，并将高危型HPV病毒载量的应用聚焦于除HPV 16/18型以外的其他12种高危型HPV阳性妇女，避免了以往杂交捕获方法只能考评总的高危型HPV病毒载量的缺陷。本研究结果表明，除HPV 16/18型以外的其他12种高危型HPV病毒载量>10 RLU/CO时对CINⅡ +具有较好的检出效能，这为细胞学病理医师缺乏或经济资源有限地区的子宫颈癌筛查提供一定的借鉴。值得指出的是，由于高危型HPV检测的样本采集很难实现细胞定量，因此，本研究分析时仅呈现不同病毒数量级下RLU/CO的变化规律和趋势，其他更多可展现高危型HPV病毒载量的技术方法有待更严苛的大样本量数据的精准评价。此外，本研究以如何经济有效地开展子宫颈癌筛查为出发点，目的是在现有子宫颈癌筛查体系中不增加额外检测费用的情况下实现对高危型HPV阳性妇女的精细化分流，不同地区应因地制宜地制定合适的子宫颈癌筛查策略并开展相关验证。由于本研究为子宫颈癌筛查的真实世界回顾性研究，研究结果仅在泉州市子宫颈癌筛查数据中对除HPV 16/18型以外的其他12种高危型HPV病毒载量进行分析，未对不同型别高危型HPV的致病性进行分型分析，今后还需要更多的队列研究和不同地区的探索性实践进行验证。相信在各地政府强有力的支持下，我国子宫颈癌筛查和分流模式的积极探索也将为其他发展中国家和地区提供很好的范例和借鉴，进一步提升我国的国际影响力及辐射带动能力，从而加速推进全球消除子宫颈癌的进程。
