2.分类：依据射出的精液量，逆行射精症分为完全性逆行射精症和不完全性逆行射精症，完全性逆行射精症患者在性高潮时尿道口完全没有精液射出，而不完全性逆行射精症患者有少量精液自尿道口排出。

3.流行病学：逆行射精症在不育人群中发生率较低，既往研究指出逆行射精症占不育男性的比例为0.3%~2%^［2］，也有研究认为不完全逆行射精症的发生率较高，占不育男性的2%以上^［3］。尽管逆行射精症占不育人群总体的比例不高，但也是无精液症（即性生活无精液射出）的重要原因之一^［3-4］。随着泌尿系统肿瘤手术范围的扩大、糖尿病发病率、外伤以及α受体阻滞剂应用的增加，逆行射精症的发生率也在逐渐增高^［5-7］。

4.正常射精的生理机制：男性生育需要具有正常的勃起和射精活动才能完成精液的输送^［8］。男性的性周期包括4个连续阶段，分别为欲望期、兴奋期、高潮期和消退期。其中，射精活动是男性性行为的高潮，是性行为中最具强化作用的部分^［9］。文献指出射精活动不同于高潮，高潮是纯粹的大脑皮层活动，但大多数情况下，这两个过程是同时发生的^［10］。虽然专家们对高潮与射精相关性的说法不一，但仍不能改变射精是一个复杂的性反应，是需要交感神经、副交感神经和躯体传出通路之间紧密协调，同时会阴横纹肌适时参与的过程。其中一组被称为“射精脊髓发生器”的腰椎神经元起着主要的接力和同步作用，使来自感官、生殖器和大脑的兴奋及抑制刺激在脊髓中整合或加工^［9］。

膀胱内括约肌在交感神经的作用下收缩膀胱，而不受逼尿肌或者副交感神经的作用，从而引起外括约肌松弛。因此，射精时膀胱闭合使后尿道暂时成为纯粹的生殖道。在正常射精活动中，射精发生在后尿道，再向前进入前尿道。与此同时，交感神经支配收缩膀胱颈来防止逆行射精^［11］。

男性正常射精一般包括两个连续的生理过程，即泌精和射精，是精液通过尿道被强力推出体外的过程，涉及到附睾、输精管、精囊、射精管、膀胱颈、前列腺和会阴肌底等多个环节的协同联动^［11］。泌精是指在交感神经的支配下，来自于附睾、输精管、精囊和前列腺中的精子及附属性腺分泌物等相关组分分泌到后尿道中的过程。射精主要由副交感神经系统控制，伴随尿道外括约肌和泌尿生殖膈间歇性松弛来调节，此时位于膀胱颈口的尿道内括约肌仍然处于关闭状态，从而使精液从后尿道向前射出。这几种神经系统中的任何一种中断或者受损都有可能导致射精障碍。

5.逆行射精症的病理生理：部分外科手术，如膀胱颈切除术、经尿道前列腺切除术、胸腰段交感神经切除术、各类开放性手术和脊髓损伤等，会导致膀胱颈闭合不完全或交感神经中枢或节后神经节损伤而导致逆行射精症^{［10， 12］}。

糖尿病可造成全身多系统神经病变，可能会导致射精时膀胱颈的不完全关闭，从而发生逆行射精症^［5］。

此外，长期应用利血平、多沙唑嗪等α-受体阻滞剂药物也可造成男性患者射精量减少或逆行射精症^［13］。

1.神经源性因素：膀胱颈部关闭受交感神经控制。疾病、创伤或手术导致中枢神经系统和/或盆底周围神经损伤都可能导致膀胱颈关闭不全，从而引起逆行射精症^［14］。长期控制不良的糖尿病会引起神经病变，从而影响控制膀胱颈关闭的交感神经，导致逆行射精症。1型糖尿病男性患者会有不同程度的射精功能障碍，症状通常以逆行性射精和/或延迟射精开始，这类人群中逆行射精症发生率为8.8%~34.6%^［15-16］。在脊髓损伤男性中，17%~29%的人表现为完全性逆行射精症，16%表现为不完全性逆行射精症^［17-18］。睾丸癌腹膜后淋巴结清扫术（retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）常切除或损伤交感神经节和腹下神经丛。研究表明，双侧RPLND术后，73.3%的男性会出现逆行射精症^［19］。改良睾丸癌手术，特别是保留神经的RPLND术的应用，逆行射精症发生率已经减少为10%~15%^［20］。首次开放性前腰椎手术患者术后逆行射精症发生率为2.3%^［21］。其他潜在的神经源性原因还包括先天性脊柱畸形、横贯性脊髓炎、脊髓血管损伤、多发性硬化症以及影响周围神经的盆腔创伤或手术，如马尾损伤、主动脉手术、直肠癌切除术等^［14］。

2.内分泌因素：研究表明甲状腺功能减退和高泌乳素血症与逆行射精症的发生有关。甲状腺功能减退患者，可能会出现单神经病变和感觉运动多神经病变，如果涉及射精调控神经，则会造成逆行射精的发生。高泌乳素血症可通过抑制肾上腺素能受体激动剂前体多巴胺的代谢，引起膀胱颈关闭不全，从而导致逆行射精症^［22-24］。

3.药物性因素：常见的导致逆行射精症的药物包括α受体阻滞剂，如坦索罗辛、特拉唑嗪等；5-羟色胺再摄取抑制剂，包括氟西汀和舍曲林等；抗精神病药，如氯丙嗪、硫唑嗪和利培酮；降压药，如噻嗪类利尿药。这些药物可降低交感神经兴奋性，干扰支配膀胱颈的交感神经冲动而影响尿道内括约肌收缩，导致精液逆向流入膀胱而发生逆行射精症^［25-26］。

4.解剖学异常因素：先天性膀胱三角区缺陷、先天性宽膀胱颈、先天性异位输尿管囊肿、先天性尿道瓣膜、精阜增生和尿道憩室等先天性解剖异常疾病可能会导致膀胱颈关闭不全及尿道膜部阻力增加，造成逆行射精症。除了先天性解剖异常以外，后天性因素导致的解剖学改变同样可能导致逆行射精症的发生，如外伤性及炎症性尿道狭窄可引起尿道阻力增加，导致射精时精液受阻造成逆行射精症^［25-26］。外伤性骨盆骨折常可引起后尿道损伤导致尿道狭窄，同时骨折片又可破坏膀胱颈部的结构，致膀胱颈关闭功能不良造成逆行射精症；因尿道狭窄引起长期排尿困难亦可使膀胱颈部张力下降，导致膀胱颈关闭无力造成逆行射精症。医源性因素，如前列腺手术或经尿道膀胱颈梗阻切开术等可损伤膀胱颈部的肌肉和弹性纤维，引起膀胱颈部松弛造成逆行射精症^［25］；经尿道前列腺电切术后约有85%的患者发生逆行射精，经尿道膀胱颈切开术约有35%的患者经历逆行射精^［26］。

5.其他：先天性多巴胺-羟化酶缺乏会导致交感去甲肾上腺素能功能缺乏，影响支配膀胱颈的交感神经冲动而导致尿道内括约肌收缩无力，最终可能导致逆行射精症^［25］。巨大膀胱结石患者因结石堵塞膀胱颈口而需长期持续用力排尿，可引起膀胱括约肌功能过度代偿，最后丧失收缩能力而导致膀胱颈关闭无力，亦可造成逆行射精症^［26］。

1.病史：应侧重于询问发病时间和症状，以及识别潜在原因。询问的内容包括：是否正常勃起，有无性高潮，有无射精，不射精持续的时间，是否初始无法射精，是否射精量逐渐减少直至不射精；射精后尿液有无混浊；既往是否有糖尿病，脊髓损伤，骨盆、腹膜后、经尿道或者神经系统手术；是否服用相关药物，如α受体阻滞剂及精神类药物等。

2.体格检查：检查身高、体质量和腹围；重点检查胡须、喉结、阴毛及外生殖器发育情况；检查腹部有无手术瘢痕；触诊睾丸体积、质地，附睾有无增粗，输精管是否存在，有无精索静脉曲张；直肠指检前列腺，肛门括约肌张力；检查球海绵体肌反射。

3.辅助检查

（1）精液检查：对于可射精的患者，收集精液行精液常规检测，若反复精液体积<1.0 mL，需要怀疑逆行射精症的可能。

（2）尿液分析：对于怀疑逆行射精症的患者，先排尿但不完全排空膀胱，手淫到性高潮后，利用有培养液的容器收集尿液，评估尿液中精子数量情况。

（3）血液检查：糖尿病患者常并发逆行射精症，对于怀疑逆行射精症的患者检查空腹血糖及糖化血红蛋白，卵泡刺激素、黄体生成素和睾酮可作为基础性激素检查。

（4）影像学检查：经直肠超声可以检查前列腺和精囊腺的发育情况。

4.诊断依据：逆行射精症的诊断主要依据详细的病史和尿液中收集到精子。患者常合并有糖尿病病史或者尿道、盆腔、脊柱等外伤或者手术史；第二性征和性激素正常；精液检查时发现患者有性高潮，但无精液射出或者精液量减少；收集性高潮后尿液，尿液检查发现较多精子可诊断逆行射精症。

5.鉴别诊断

（1）完全性和不完全性逆行射精症：完全性或不完全性逆行射精症患者均有射精过程，性高潮感觉正常或轻微降低。完全性逆行射精症患者在性高潮后没有精液射出，但尿液检测可发现较多精子。不完全性逆行射精症是指有少量精液自尿道口排出，且性高潮后尿液检测也可发现精子（尿液沉渣中每高倍镜视野不低于5条精子）^［27］。

（2）延迟射精症或不射精症：延迟射精症是指患者保持正常的性欲和勃起功能，由于各种因素（脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化症和心理因素等）导致射精潜伏期过度延长或在部分情况下不能完成射精活动。不射精症是指患者保持正常的性欲和勃起功能，由于各种器质性因素或者心理因素导致从未有过射精活动。延迟射精或不射精患者通常伴有降低的性快感或无性快感^［22］。

（3）性高潮障碍：性高潮障碍指各种因素（内分泌因素、药物因素、心理因素和脊髓损伤等）导致患者性生活时有足够的性刺激且勃起功能正常，但性高潮延迟或者无性高潮感。性高潮障碍是导致不射精症的重要原因，但性高潮也可在没有射精的情况下发生^［25］。

（4）阴茎勃起功能障碍：阴茎勃起功能障碍主要表现为阴茎勃起硬度不足，不能勃起或勃起维持时间较短，导致不能插入阴道或维持勃起至射精。大多数患者手淫可以正常射精，可通过病因、临床表现、勃起功能指数问卷等进行鉴别诊断。

（5）无精子症：低促性腺激素性性腺功能减退症、高泌乳素血症、克氏综合征和先天性输精管缺如等疾病临床也会表现为精液量少和无精子症，通过病史、体检、性激素检查和染色体核型分析等可以鉴别诊断。

1.药物治疗：常用的药物主要包括拟交感神经药物和抗胆碱能药物，其主要机理是通过增加膀胱交感神经活性或降低副交感神经活性，从而增加膀胱颈压力，恢复前向射精。常用的拟交感神经药物有麻黄碱、伪麻黄碱、辛弗林、苯丙醇胺和米多君等^［28］。麻黄碱、伪麻黄碱是一种α-肾上腺素能激动剂，可促使交感神经末梢释放递质，间接地发挥拟肾上腺素作用，兴奋肾上腺素受体，增加膀胱内括约肌的关闭能力，主要不良反应有心动过速、头痛、失眠、恶心呕吐和排尿困难等^［29-31］。常用的抗胆碱能药物有丙咪嗪、溴苯那敏和阿莫沙平等^［28］。丙咪嗪、阿莫沙平等三环类抗抑郁药，可抑制神经末梢对去甲肾上腺素的重收，从而增强肾上腺素能活性，升高后尿道压力和增强膀胱颈闭合能力^［32-34］。尽管研究表明这两类药物均可治疗逆行射精症，但效果一般且这些研究均为小样本和病例报道，缺乏足够的临床证据。此外，有研究表明，与单独使用一种药物相比，联合使用拟交感神经药物和抗胆碱能药物治疗逆行射精症成功率更高，但该研究仍然为小样本研究^［30］。

祖国医学对逆行射精的症状进行了记载，将该证分为肾阳不足、湿热下注和精道瘀滞三类来进行辩证施治，针灸也有一定治疗效果^［35］。

对于逆行射精的药物治疗效果目前尚无大样本研究数据支持，为此后续还需要多中心、随机队列研究等循证医学的支撑，更好地指导临床用药。

2.手术治疗：逆行射精症的手术治疗旨在恢复正常前向射精，其主要通过解除局部解剖异常或改善局部功能异常，促使射精时膀胱颈正常关闭和精液顺畅通过尿道，从而恢复或改善前向射精。对于经直肠超声实时监测证实射精瞬间精液逆行射入膀胱的患者，可考虑行膀胱颈周围黏膜下注射胶原或者Deflux等，改善射精时膀胱颈闭合程度，纠正逆行射精，获得前向射精，从而可能实现自然妊娠^［36-39］。

目前恢复逆行射精症患者前向射精的外科手术尚处于探索阶段，仍需要基于病因和类型进一步开展大样本的随机对照研究。

3.逆行射精症引起的不育症治疗：不育难题是逆行射精症患者最为关注的问题。药物治疗和手术治疗的目的是尝试恢复自然射精过程，部分患者可以达到自然生育的目的；而对于药物及手术治疗失败或者放弃药物/手术治疗的患者来说，辅助生殖技术（assited reproductive technology，ART）成为解决生育问题的有效治疗手段。在为这类患者制订ART治疗方案的过程中，如何获取精子是最为关键的环节之一。常用的精子来源包括不完全性逆行射精症患者手淫射出的部分精液、射精后尿液中回收的精子、睾丸/附睾穿刺获取的精子以及精子库精子。根据获取精子的数量和质量，结合女方的具体情况选择合适的ART方式，如宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）、体外受精（in vitro fertilization，IVF）和卵胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）^{［25，28，40］}。

（1）完全性逆行射精症患者的精子获取和ART治疗

①射精后尿液离心和重悬：由于尿液的高渗透压和酸性特点，患者在射精前需增加液体摄入以及口服碳酸氢钠碱化尿液，常用的碱化尿液方案为取精前口服碳酸氢钠3~5 d或者取精前1 d晚及取精当日口服碳酸氢钠。建议监测尿液pH值接近或达到碱性条件，手淫达到性快感后通过自行排尿或导尿收集尿液标本。尿液标本及时使用Earle′s液或磷酸盐缓冲溶液等离心再重悬处理，有利于改善精子质量，根据获得精子情况决定具体ART助孕方式^{［25， 28， 40-41］}。

②Hotchkiss/改良Hotchkiss法：患者首先通过导尿排空膀胱内尿液，随后使用乳酸林格氏液冲洗膀胱改变膀胱内环境；冲洗结束后保留少量乳酸林格氏液，拔除尿管；患者射精后通过自行排尿或导尿收集标本用以ART治疗。改良Hotchkiss法主要区别在于注入膀胱的溶液不同，主要包括人输卵管液和Earle′s液等^{［25， 42-43］}。

③膀胱充盈后射精：嘱咐患者在膀胱充盈状态下手淫，少部分患者可以射出正常或者少量精液，暂时部分恢复顺行射精功能。该方法仅在两项研究中报道使用^［44-45］。

④睾丸/附睾穿刺：完全性逆行射精症患者也可以通过睾丸/附睾穿刺等外科手术方式获取精子，进行ICSI治疗^{［25， 28］}。

⑤精子库精子：在反复告知患者通过ART技术可能帮助其生育自己血亲后代，但患者本人仍坚持放弃，且签署知情同意书后，也可采用供精助育。需要结合女方情况选择供精人工授精或者供精IVF。

（2）不完全性逆行射精症患者的精子获取和ART治疗

①对于不完全性逆行射精症患者来说，我们首先需要评估患者顺行射出的精液中精子的总数和活力以及精子畸形等情况，结合女方情况选择合适的ART方式。

②如果顺行射出的精液中精子数量或质量太差，可以参考完全性逆行性射精的精子获取方式获取精子，结合女方情况选择合适的ART方式。

③对于部分不完全性逆行射精症患者来说，顺行射出的精液量和精子数量可能会逐渐减少，建议及时进行生育力保存。根据精子质量选择合适的冻存方案用以下一步的ART治疗。

逆行射精症无论采取哪种治疗手段，即便是通过ART的方式，绝大多数患者都可以生育自己的血亲子代。因此，即使逆行射精症已经发生，无需过于焦虑；其次，导致逆行射精症的病因很多，糖尿病是其中一个重要原因，而且对于糖尿病患者来说，逆行射精症程度会逐渐加重。因此，建议糖尿病逆行射精症患者在积极控制血糖水平的同时，尽早生育或者及时进行生育力保存，以备将来可能的ART治疗。