中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组
中国民族卫生协会女性健康与生殖疾病管理分会
北京医学会妇科内镜学分会
通信作者：段华， Email：duanhua@ccmu.edu.cn引用本文：中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组,中国民族卫生协会女性健康与生殖疾病管理分会,北京医学会妇科内镜学分会. 宫腔镜子宫内膜癌形态特征在保留生育功能治疗中作用的中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(02)：83-93.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20250106-00012
子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，发病年轻化趋势明显，保留生育功能治疗为年轻子宫内膜癌患者带来了福音。近年来，随着宫腔镜诊断的普及应用和对子宫内膜癌特有的形态特征及其镜下图像的识别，宫腔镜直视下定位取材结合组织病理学检查，为子宫内膜癌早期精准诊断和保留生育功能治疗提供了保障。为规范宫腔镜子宫内膜癌形态特征在保留生育功能治疗中的作用，中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组、中国民族卫生协会女性健康与生殖疾病管理分会及北京医学会妇科内镜学分会，组织国内从事本领域的专家，基于相关循证医学证据与国内外临床实践经验进行了多次讨论修改形成本共识，旨在使宫腔镜子宫内膜癌形态特征识别在保留生育功能治疗中发挥应有的作用。正常子宫内膜由腺体、间质和血管组成。子宫内膜不同于身体其他组织之处在于其对女性内分泌激素特有的敏感性，易受外界因素如内分泌疾病、肿瘤、药物、炎症等的影响导致形态异常 ［ 8 ］ 。子宫内膜的厚度和形态在月经周期的不同时期会有相应改变，表现在：（1）增殖期：增殖期子宫内膜在宫腔镜下呈粉红或鲜红色，相对菲薄且均匀一致，可见排列规整的腺体开口及细小规则的毛细血管网。（2）分泌期：分泌期子宫内膜间质水肿逐渐明显，在宫腔镜下呈淡粉色，相对肥厚，可见腺体膨大且开口不明显；至分泌晚期子宫内膜间质水肿更加明显，可呈透明状，内膜厚度明显增加呈“波浪起伏”样变化，有时可见螺旋动脉末端淡粉色、围绕腺体开口分布的细小血管网。（3）月经期：月经期子宫内膜表面粗糙不平坦，部分区域见螺旋动脉怒张、红色出血斑点或脱落破碎内膜 ［ 9 ］ 。正常子宫内膜的血管分布随内膜厚度的增加而改变。增殖期子宫内膜菲薄，螺旋微动脉位于基底层内膜，通常裸眼不能识别，随着功能层内膜逐渐生长，血管走行清晰可见，大体上分为网状血管（毛细血管网）、细枝状血管（纤细树枝样分布）、宽幅状血管（在凸向子宫腔的肌瘤表面多见）等。无论是哪种类型的血管分布，正常子宫内膜或良性子宫内膜病变的血管网络走行是规则、顺畅的，形态是均匀一致的，一般不会有血管的异常增生及形态紊乱等表现 ［ 10 ］ 。子宫内膜血管的异常改变主要是其异型性增生，包括血管轮廓的改变如狭窄或怒张、粗细不均、中断如闪电或屈曲如蛇形，同时伴有血管密度的增加、怒张成团形似静脉瘤样或不规则乳头状等。国内学者将其归纳为：（1）“裸枝状”血管：在增生怒张的血管区域可见裸露漂浮的血管；（2）血管怒张成团：血管增粗、怒张及增生组织包裹成团状，与周围组织可以有清晰的分界；（3）血管粗细不均或走行杂乱无章；（4）脉络样血管：粗细不均及走行紊乱的血管分布在如叶片状增生的组织表面；（5）异型血管及微小局灶增生：多见于绝经期患者，可见边界分明的孤立病灶，其上有走行紊乱的血管分布；（6）异型血管与增生坏死组织交织。子宫内膜癌灶的形态有别于正常子宫内膜。在宫腔镜直视下识别癌变内膜需要依据内膜的血管异型性、厚度、色泽及质地等因素综合判断，归纳如下。1. 癌灶形态及血管特征：20世纪70年代，日本学者将组织病理学检查确诊为子宫内膜癌的宫腔镜形态特征归纳为4型，结节型、息肉型、乳头状瘤型和坏死型 ［ 11 ］ ；伴随这些形态改变最突出的表现是癌灶表面均伴有明显的血管异型及血管的异常增生、局部血管密度增加、走行紊乱及形态异常，严重者同时伴有内膜糟脆或坏死等改变。后续的研究参照上述宫腔镜下癌灶的4种形态特征并把坏死型与其他类型合并者称为混合型，据此特征与子宫切除手术后组织病理学诊断进行对比，得出其预测子宫内膜癌的敏感度及特异度分别达到84.6%及100.0% ［ 12 ］ 。近年来，随着宫腔镜诊断的普及应用，宫腔镜下子宫内膜癌灶的形态特征日益受到临床医师的关注，众多研究报道了子宫内膜癌的典型形态特征与组织病理学诊断之间具有关联性。有研究者将宫腔镜下以松软的乳头状血管团、其间伴有裸枝状血管为主要表现的癌灶命名为“肾小球”型癌灶，将粗大不规则的异型血管团聚集并呈宽底息肉样隆起、表面伴有灰暗或白色内膜结构的癌灶命名为“脑回型”癌灶。据此形态特征与术后组织病理学诊断对比发现，“脑回型”癌灶对应的是高分化腺癌，占比达68.2%，具有较好的预后 ［ 10 ， 13 ］ ；而“肾小球”型癌灶对应的是中、低分化（G 2、G 3）腺癌，占比高达96.0%。其预测子宫内膜癌的敏感度和特异度分别达到84.6%和81.8% ［ 13 ］ 。相关前瞻性研究在宫腔镜下依据8项形态学指标对正常子宫内膜、子宫内膜增生不伴非典型性、子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌进行量化评分，其8项形态指标包括：（1）血管异型性：局部毛细血管的密度增加、扭曲、管径粗细不均；（2）内膜不规则增厚，伴有乳突状区域；（3）腺体开口分布不均：表现为黄色异常间距和扩张的腺体开口；（4）组织糟脆易碎；（5）多发乳头状隆起：形似多发子宫内膜息肉；（6）隆起的内膜表面不整，伴有出血或坏死区域；（7）内膜呈脑回状、树枝状、息肉状及触须状外观，糟脆易碎；（8）色泽灰暗或灰白色，伴有充血或出血。对上述每项指标进行权重并量化赋值，分值越高则预示病变等级越高。据此与组织病理学检查结果对比发现，其对正常子宫内膜、子宫内膜增生不伴非典型性、子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌预测的敏感度分别为71.1%、48.7%、63.3%和95.4%，特异度分别为80.0%、82.5%、90.4%和98.2% ［ 14 ］ 。归纳上述研究，子宫内膜癌灶的形态特征总体以血管异型性为主，伴有局部内膜不同程度的增厚及糟脆或坏死外观，以此特征取材活检进行组织病理学检查诊断子宫内膜癌的准确率可达99% ［ 15 ］ 。2. 癌灶范围：子宫内膜癌灶的范围不仅仅指癌灶的大小，也包括其在子宫腔的分布和面积占比。在宫腔镜直视下，对于癌灶的大小和分布区域应进行明确标注，特别是对于保留生育功能治疗的患者。明确癌灶分布的具体部位可为后续药物治疗或随访评估提供重点观察及取材依据，同时对于癌灶范围的了解也有助于预测预后。（1）局灶型：局灶型癌灶以子宫底和双侧子宫角区域多见，后壁较前壁居多。局灶型癌灶的早期，体积可以很小且表浅，有时仅见局部内膜粗糙或呈微隆起样改变 ［ 8 ， 16 , 17 ］ 。（2）弥漫型：弥漫型癌灶常呈片状或多发息肉状分布，遍布或充满子宫腔。弥漫型癌灶的内膜通常较为肥厚，色泽灰暗、糟脆，常伴有出血、坏死或溃疡形成。弥漫型癌灶向肌层浸润、累及子宫颈的可能性较大，对于增生明显的患者有时糟脆组织可能突入子宫颈口或排出体外 ［ 8 ， 16 , 17 ］ 。依据宫腔镜下子宫内膜癌灶的形态和范围预测术后分期及病理分化程度的对比研究发现，当癌灶的总面积不足子宫腔面积一半时，手术病理分期Ⅰ期的占比为97.1%，其中96.6%为高~中分化子宫内膜样癌；而当癌灶总面积超过子宫腔面积的一半时，手术病理分期Ⅰ期的占比下降为65.3%，其中高分化子宫内膜样癌占比降至76.9% ［ 18 ］ 。对于癌灶超过子宫腔总面积一半的弥漫型癌灶，盆腔淋巴结转移的占比是局灶型癌灶的2.4倍 ［ 19 ］ 。尽管依据子宫内膜癌灶的形态特征、大小及分布对癌灶组织病理学检查与分期进行关联仅在单中心相对小样本量的研究中有报道，但已提示形态特征对子宫内膜癌诊断及治疗具有指导作用。推荐意见：宫腔镜下子宫内膜癌的形态特征有别于正常子宫内膜。血管异型性或伴随内膜的不规则增生、色泽灰暗及组织坏死是子宫内膜癌的典型特征；全面观察子宫内膜病灶的形态特征及分布范围对指导准确取材活检、预测病灶性质及分期具有一定的参考作用。（Ⅱ级证据，B级推荐）美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南 ［ 20 ］ 中对子宫内膜癌保留生育功能治疗的指征包括：（1）病理类型为子宫内膜样癌G 1；（2）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查提示癌变局限于子宫内膜且未发现可疑的转移征象；（3）无药物治疗禁忌证和影响妊娠的相关因素；（4）充分知情同意，患者应知晓保留生育功能治疗并非子宫内膜癌的标准治疗方式。近年来，国内专家指南或共识也基于证据对治疗指征进行了补充，包括：（1）年龄≤40岁，有强烈的生育愿望；（2）雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）均阳性表达 ［ 6 ］ ；（3）对于存在子宫内膜癌或结直肠癌家族史者，建议排查Lynch综合征 ［ 5 ， 21 ］ ；（4）由生殖专家评估生育功能，评估妊娠的可能性 ［ 5 , 6 ］ ；（5）对于中分化及浅肌层浸润患者，保留生育功能治疗的方案及证据有限，不作常规推荐，对迫切要求保留生育功能的患者可谨慎尝试 ［ 5 ］ 。1. 生育功能评估：（1）卵巢储备功能：是子宫内膜癌保留生育功能治疗的重要评估指标，需检测抗苗勒管激素、窦卵泡计数和月经2~5 d卵泡刺激素（FSH）水平等反映卵巢储备功能的指标，通常还需要与年龄、体重指数（BMI）相结合，从多维度综合评估患者的卵巢储备功能及生育功能 ［ 21 ］ ，具体评价标准建议参考女性生育功能评估相关指南 ［ 22 , 23 ］ 。（2）年龄：也是影响生育功能的重要因素，随着年龄增长，卵巢储备功能和卵母细胞质量下降，妊娠成功率下降。荟萃分析表明，子宫内膜癌保留生育功能治疗在年龄≤35岁患者中的活产率为30.7%，年龄≤40岁患者中的活产率降为23.0% ［ 24 ］ 。对于大龄患者应结合其生育意愿、卵巢储备功能、子宫内膜癌病理类型以及相关风险因素等综合评估生育的可行性及安全性。（3）合并其他妇科疾病：对子宫内膜癌保留生育功能治疗也有重要影响，常见的如卵巢内分泌功能紊乱、多囊卵巢综合征、子宫腺肌病及子宫内膜异位症等，这些疾病不仅是影响自然受孕或辅助生殖技术治疗成功率的因素，也可能与子宫内膜癌的发生和发展存在关联。因此，对于有生育需求的子宫内膜癌患者，在治疗前应进行全面的疾病因素评估及遗传咨询，以便为后续治疗方案的选择提供参考 ［ 21 ， 25 ］ 。2. 影像学检查评估：（1）超声检查：经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）是子宫内膜癌的首选检查方法。TVCDS声像图显示内膜不规则增厚、回声不均以及病灶内部丰富的血流信号等对子宫内膜癌筛查具有较高的识别度。有研究显示，TVCDS筛查子宫内膜癌的误诊率约为3%，漏诊率仅为1%。但TVCDS作为单独筛查子宫内膜癌的方法仍有其局限性，对于子宫腔积液、子宫腔局灶占位病变、子宫内膜厚薄不均等影像学表现缺乏特异性，尤其对于育龄期女性，难以明确癌变的子宫内膜厚度界值 ［ 5 ］ ，确诊需要进一步宫腔镜定位活检及组织病理学检查 ［ 21 ］ 。（2）MRI检查：是判断子宫内膜癌肌层浸润以及远处转移的重要手段 ［ 20 ， 26 ］ 。通过MRI检查可以明确肌层浸润与否、深度及范围 ［ 6 ， 21 ］ ，为评判是否适合保留生育功能治疗提供依据。前瞻性多中心研究表明，MRI及正电子发射体层摄影（positron emission tomography，PET）-CT检查在评估子宫内膜癌肌层浸润方面的敏感度分别为87.3%及92.6%，优于经阴道超声检查（transvaginal ultrasonography，TVS）的71.4% ［ 27 ］ 。在对子宫内膜癌子宫颈浸润与否的研究中，TVS、MRI和宫腔镜直视取材3种方法分别与组织病理学诊断对比，其中TVS检查的准确率为80%，MRI检查为84%，宫腔镜检查为94%，3种方法的诊断准确率比较，差异有统计学意义（ P<0.05） ［ 28 ］ 。3. 病理检查评估：尽管组织病理学检查是确诊子宫内膜癌的“金标准”，但对于保留生育功能治疗的患者，相关免疫组化指标对于从多维度分析癌变内膜的生物学特性依然具有重要参考作用。对于子宫内膜样癌诊断相关的免疫组化指标主要包括：ER、PR，抑癌基因PTEN、p53，原癌基因KRAS，错配修复（mismatch repair，MMR）系统相关MMR蛋白系列等 ［ 17 ］ 。上述免疫组化指标在组织病理学诊断及病理分化程度判别中广泛使用，其对子宫内膜癌生物学特性的评价意义参阅相关组织病理学文献及专家共识 ［ 6 ， 29 ］ 。需要强调的是，与最终进行手术病理分期的标本相比，子宫内膜活检或诊刮标本受取材时样本量的限制，对子宫内膜癌病理诊断及病理分化程度判别的准确性不够全面，采用相关免疫组化指标有助于不同病理科医师进行病理诊断及病理分化程度判别的一致性，在子宫内膜癌保留生育功能治疗中已被国内外相关指南推荐，因此，对保留生育功能治疗的患者建议酌情增加上述免疫组化指标的检测以提高病理诊断及病理分化程度判别的准确率 ［ 6 ， 21 ］ 。2020年第5版WHO女性生殖器官肿瘤分类 ［ 30 ］ 在传统病理分型的基础上引入了子宫内膜癌4种分子分型：POLE突变（POLEmut）型、错配修复缺陷（mismatch repair deficient，MMR-d）型、p53异常（p53abn）型、无特异性分子改变（no specific molecular profile，NSMP）型。在50岁以下的子宫内膜癌患者中，POLEmut型占13%，预后最佳 ［ 31 ］ ；NSMP型占64% ［ 31 ］ ，对孕激素治疗的总体有效率为82% ［ 32 ］ ，是孕激素治疗的最佳获益人群。上述两种分子分型的子宫内膜癌患者建议在严格评估、充分去除病灶的情况下，尝试进行保留生育功能治疗。MMR-d型子宫内膜癌患者治疗6个月后的完全缓解（CR）率仅为11.1% ［ 32 ］ ，药物抵抗率达33.3% ［ 33 ］ ，对孕激素治疗的敏感性较差，应进一步检测是否存在Lynch综合征，需谨慎进行保留生育功能治疗 ［ 5 , 6 ］ ；p53异常型子宫内膜癌患者的预后差，疾病进展风险高，不建议进行保留生育功能治疗 ［ 5 , 6 ］ 。推荐意见：对保留生育功能的子宫内膜癌患者应按照指征严格筛选，进行包括生育功能、影像学及组织病理学检查在内的全面评估；建议通过免疫组化指标对子宫内膜癌的生物学特征进行多维度分析；有条件的医疗中心应结合子宫内膜癌分子分型，综合决策保留生育功能治疗的可行性及安全性。（Ⅱ级证据，B级推荐）正常状态下子宫腔是一潜在的腔隙，通过宫腔镜对子宫内膜进行观察及诊断病变时，需要一定的压力和介质膨胀子宫腔以提供清晰的观察视野，如何在子宫腔膨胀状态下对病灶区域进行准确定位一直是被临床忽视的问题。本共识结合编委会专家的宫腔镜诊断临床实践经验，根据子宫内膜癌灶容易发生的部位，将子宫腔进行了部位划分及区域界定。正常子宫的矢状面结构图上，依据子宫腔内的解剖学标志在子宫腔膨胀状态下划分区域的原则：（1）以双侧输卵管开口与子宫颈内口中点做连线，呈现“倒置等腰三角形”结构；分别连接等腰三角形两侧边中点、子宫底中点（等腰三角形底边中点）至子宫颈内口中点的连线，将子宫前、后壁分为前-右上、前-右下、前-左上、前-左下、后-右上、后-右下、后-左上、后-左下，共8个区域。见 图1A 。（2）由于子宫腔膨胀状态下子宫底展平、双侧子宫角扩张呈漏斗状，因此，以输卵管开口为中心、以子宫角扩张至子宫底平面交界处向上形成圆锥形，分别划分为右子宫角、左子宫角，子宫底分别与左、右子宫角结合处至中点的平坦区域界定为右子宫底、左子宫底，共4个区域。见 图1B 。（3）同理，子宫腔侧壁在子宫腔膨胀状态下也非线性结构，分别以双侧输卵管开口中点向前、向后与水平线呈30°夹角，并与同侧子宫侧壁（相当于3点或9点处）连线，将子宫侧壁分为右-侧上、右-侧下、左-侧上、左-侧下，共4个区域。见 图1C 。据此，宫腔镜下将子宫腔划分为16个不同的区域。研究证实，传统刮宫只能获得小于子宫腔面积50%的样本 ［ 34 ］ ，可能漏诊超过17%的子宫内膜病变（包括癌变） ［ 35 ］ 。大样本量研究显示，宫腔镜直视下取材诊断子宫内膜癌的总体敏感度为86.4%，特异度为99.2% ［ 36 ］ 。宫腔镜定位活检诊断相较于盲视诊刮的准确率显著提高（分别为92.2%、89.0%） ［ 37 ］ 。国际妇产科联盟（FIGO）指南及欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）-欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）-欧洲妇科内镜学会（ESGE）指南均将宫腔镜子宫内膜定位活检作为子宫内膜癌诊断取材的“金标准” ［ 21 ， 26 ］ 。宫腔镜定位取材的步骤如下：（1）全面观察子宫内膜及子宫腔解剖学形态，聚焦病变部位，详细观察并记录其形态、血管分布、血管异型性特征及病灶范围；（2）确定活检区域，实施定位取材；（3）取材范围应包括病灶组织及其周围0.5~1.0 cm的区域；（4）对于多点微小局灶样病灶特别是呈弥漫性分布的病灶，除可疑癌灶部位外，还应酌情随机多点取材 ［ 38 ］ ；（5）对于MRI检查提示可疑有肌层浸润或与肌层界限不清的患者，建议通过宫腔镜冷刀切除病灶组织，包括病灶及其下方表浅肌层组织，以减少电热效应对组织病理学检查的影响。1. 病变定位记录：在宫腔镜直视下聚焦病变部位，结合上述子宫腔16区域定位，明确病变的具体部位进行标识记录，详细描述其形态特征，对单部位局灶样病灶或多部位弥漫样病灶应分别记录备案。2. 血管异型性：血管异型性是病变内膜重要的形态学表现，应结合病变内膜血管异型性的具体特征进行描述并归类。3. 病灶范围：病灶范围应根据病灶分布区域累计计算，结合子宫腔16区域定位示意图，计算病灶累计区域占子宫腔总面积的百分比并记录，根据病灶占据子宫腔的范围分为局灶型或弥漫型。1. 窄带光成像系统：窄带光成像系统（narrow-band imaging hysteroscopy，NBI）是通过特定的窄带光滤波器选择性保留波长为（415±30）nm的蓝色光波和（540±30）nm的绿色光波，增强对子宫内膜组织中血管识别的可见度，凸显血管的细微结构、血流模式以及血管分布 ［ 39 ］ 。通过NBI对组织浅表结构的高对比度成像，更加凸显子宫内膜血管的形态特征 ［ 40 , 41 ］ 。前瞻性研究表明，NBI可清晰地显影异常子宫内膜增生及子宫内膜癌组织中的异型血管，显著提高对子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌诊断的敏感度 ［ 42 , 43 ］ 。2. 5-氨基乙酰丙酸：5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，ALA）是一种可显影的化合物，口服进入人体后被组织细胞摄取并转化为卟啉类物质。由于异常细胞对ALA的摄取和代谢异常活跃，从而使卟啉类物质在癌灶局部积聚 ［ 44 , 45 ］ 。激光与卟啉类物质相互作用能够发出特定波长和强度的荧光信号，在宫腔镜直视下可见癌组织比正常组织显示更强的荧光信号，便于准确定位取材 ［ 46 ］ 。在ALA-光动力（photodynamic diagnosis，PDD）荧光显影时，子宫内膜癌病灶显示为红色聚集性荧光区域，根据荧光显影的强弱可推测病变区域的代谢活跃程度及血管密度。前瞻性研究显示，ALA-PDD光谱定量分析在诊断子宫内膜癌中的敏感度为90.6%，特异度为65.4%，对识别子宫内膜微小癌灶减少漏诊具有一定价值 ［ 46 ］ 。宫腔镜检查是否会引起子宫内膜癌细胞腹腔播散一直是备受关注的问题，尽管在2023 FIGO子宫内膜癌分期中腹腔冲洗液细胞学阳性不改变临床分期，并认为其预后意义尚不清楚 ［ 47 ］ 。但临床报道腹腔冲洗液细胞学阳性患者的5年生存率及总生存率均有降低 ［ 48 ］ ，因此，腹腔冲洗液细胞学阳性依然被认为是影响子宫内膜癌预后的风险因素。究竟腹腔冲洗液阳性是由于宫腔镜膨宫及灌流所致、还是癌细胞主动转移至腹腔的问题至今没有循证证据。对子宫内膜癌切除的子宫标本模拟宫腔镜诊断环境收集子宫腔灌流液脱落的细胞进行分析，子宫内膜癌细胞总体占比37.9%，但对收集的细胞进行体外培养，除极少数特殊病理类型外，大多数脱落细胞的存活时间不超过3 d，表明宫腔镜所致脱落细胞的存活力极低，难以造成肿瘤细胞的播散种植 ［ 49 ］ 。迄今为止，依然没有关于宫腔镜诊断影响子宫内膜癌患者预后的高质量研究，多中心前瞻性研究的荟萃分析显示，与子宫内膜癌分期手术前未接受宫腔镜检查的患者相比，宫腔镜诊断致使腹腔冲洗液细胞学阳性率有所升高，但两者的预后并无显著差异 ［ 50 ］ 。美国梅奥诊所发表的一项回顾性研究分析了831例组织病理学检查确诊为低分化子宫内膜样癌的患者，其中133例在实施分期手术前6个月内曾接受过宫腔镜检查，结果显示，接受宫腔镜检查组腹腔冲洗液细胞学阳性率及术后2年复发率分别为22.0%及30.8%，与未接收宫腔镜检查组的29.7%及39.3%相比，差异均无统计学意义；再以手术病理分期进行分层分析显示，无论是Ⅰ~Ⅱ期、或Ⅲ~Ⅳ期的患者，术前宫腔镜检查与否均不是术后疾病进展的风险因素 ［ 51 ］ 。组织病理学检查是保留生育功能治疗疗效评估的依据，多次子宫内膜活检是否造成子宫内膜损伤进而引发宫腔粘连？理论上，重复子宫内膜活检可能是医源性子宫内膜损伤的风险因素，但是迄今为止，尚未检索到由于子宫内膜活检致宫腔粘连的临床案例报道。防患于未然，对于保留生育功能治疗后定期内膜活检的患者，应由经验丰富的医师施术，使用特殊光技术NBI增强对病灶识别的准确性 ［ 52 , 53 ］ ；与此同时，不提倡对分布广泛的病灶实施宫腔镜电切，尤其是对药物治疗后病灶缩小不理想的患者，应再次结合影像学检查、分子分型等全面评估，权衡后续治疗的可行性及安全性。（1）宫腔镜直视下活检是诊断早期子宫内膜癌的首选方法（Ⅰ级证据，A级推荐）；通过子宫腔16区域定位示意图标记癌灶的具体分布并记录癌灶的形态特征，可作为初始癌灶定位及药物治疗的动态疗效评价依据；（2）使用特殊光技术如NBI有助于对微小散在癌灶的识别及定位（Ⅱ级证据，B级推荐）；（3）宫腔镜检查是否会造成子宫内膜癌细胞腹腔播散目前尚无高质量研究证据；（4）尽管目前没有子宫内膜活检致子宫内膜损伤宫腔粘连的临床报道，但依然提倡结合初始癌灶定位进行精准取材，避免对正常子宫内膜的大面积破坏（Ⅲ级证据，B级推荐）。1. 高效孕激素：子宫内膜癌保留生育功能治疗的常用口服药物为高效孕激素，包括醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesterone acetate，MPA）或醋酸甲地孕酮（megestrol acetate，MA）。约半数的子宫内膜癌患者服用高效孕激素6个月可达到CR，因此，孕激素治疗时间不应少于6个月 ［ 6 ， 21 ， 54 ］ 。队列研究显示，高效孕激素用药6、9个月及以上患者的CR率分别为58%、76%，随着治疗时间的延长，CR率相应提高 ［ 54 ］ ；CR停药后的复发率为21%~36%，与药物治疗时间无显著性关联 ［ 54 ］ 。2. 左炔诺孕酮宫内释放系统：左炔诺孕酮宫内释放系统（levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）是将承载并能缓慢释放孕激素的装置置入子宫腔，通过局部高孕激素环境对子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌进行治疗的方法。临床研究证实，LNG-IUS与口服高效孕激素或其他治疗方法联合应用显示出较好的疗效，LNG-IUS联合口服孕激素治疗8~12个月的CR率为61.5%~87.5% ［ 55 , 56 ］ ，用药2年累积复发率11.8% ［ 55 ］ 。对于CR后暂无生育需求的患者，LNG-IUS是被国内外指南共识推荐作为子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌维持治疗的常用方案 ［ 6 ， 21 ］ 。3. 促性腺激素释放激素激动剂：促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）适用于合并多囊卵巢综合征、肥胖、子宫腺肌病等高危因素的子宫内膜癌患者。前瞻性研究表明，GnRH-a使用6个月联合LNG-IUS治疗1年的CR率为57.1%，达到CR患者的累积妊娠率为33.3%；累积复发率为14.3%，平均复发时间36个月 ［ 57 ］ 。肥胖的子宫内膜癌患者使用GnRH-a联合芳香酶抑制剂（来曲唑）或联合LNG-IUS治疗的回顾性研究显示，两种方案治疗12个月的CR率分别为93.5%和95.3%，中位CR时间为8个月；总体复发率为24.3%，中位复发时间为17个月，达到CR患者的总体妊娠率32.3%、活产率17.9% ［ 58 ］ 。4. 二甲双胍：二甲双胍联合孕激素治疗适用于合并胰岛素抵抗的肥胖子宫内膜癌患者。Ⅱ期临床试验显示，二甲双胍联合MPA治疗6、9个月患者的CR率分别为64%和81%，后续予辅助生殖技术治疗后的妊娠率达50%，复发率约为10% ［ 59 ］ 。1. 宫腔镜定位癌灶切除联合药物治疗的疗效：临床研究显示，宫腔镜直视下定位癌灶切除可以减少肿瘤负荷，提高子宫内膜癌保留生育功能治疗患者的药物治疗疗效 ［ 21 ， 24 ， 60 ］ 。一项对宫腔镜定位癌灶切除分别联合GnRH-a、高效孕激素或LNG-IUS的治疗方案进行的荟萃分析发现，宫腔镜癌灶切除联合上述方案的总体CR率95.3%，优于单用孕激素治疗的CR率（76.3%） ［ 61 ］ ，也优于LNG-IUS联合口服孕激素治疗的CR率（87.5%） ［ 56 ］ 。宫腔镜癌灶切除联合孕激素治疗的复发率为14.1%，而单独使用孕激素的复发率30.7% ［ 61 ］ 。在妊娠结局方面，宫腔镜癌灶切除联合孕激素治疗的活产率为30.7%，优于单独孕激素治疗的20.5% ［ 24 ］ 。另有队列研究发现，宫腔镜定位癌灶切除联合孕激素治疗3个月的CR率88.4%、6个月的CR率91.2%，与单独孕激素治疗6、9个月的CR率（分别为58%、76%）相比，宫腔镜定位癌灶切除联合孕激素治疗的CR率更高 ［ 38 ， 59 ］ 。相关研究也证实了宫腔镜定位癌灶切除联合孕激素能够缩短治疗周期、提高治疗效果、减少用药负荷并减少药物相关不良反应。2. 宫腔镜定位癌灶切除的注意事项：（1）宫腔镜定位癌灶切除仅适用于局灶型癌灶 ［ 38 ］ ，对于弥漫型癌灶可尝试先用药物治疗，待癌灶部分缓解或局限后再通过宫腔镜定位切除；（2）根据子宫内膜癌灶的形态特征并准确定位后再施术，切除深度应包括子宫内膜癌灶及其下方3~4 mm的肌层组织，施术中酌情使用超声监护防止切除过深致子宫穿孔 ［ 21 ］ ；（3）保护正常子宫内膜，酌情选择冷刀切除，减少电热效应对活检组织病理学诊断的影响 ［ 62 ］ ；（4）由经验丰富的医师施术，避免对正常子宫内膜破坏过多。3. 宫腔镜定位癌灶切除联合药物治疗的优势：（1）能够在宫腔镜直视下对子宫内膜癌灶进行定位评估 ［ 63 ］ ；（2）初步判定子宫内膜癌的肌层浸润深度；（3）在切除癌灶的同时兼具诊断及治疗 ［ 38 ， 61 ］ ；（4）精准切除癌灶避免盲目刮宫对正常子宫内膜的损伤。鉴于上述优势，宫腔镜定位癌灶切除联合药物治疗已被ESGO-ESHRE-ESGE指南推荐作为子宫内膜癌保留生育功能治疗的方案 ［ 21 ］ 。推荐意见：药物治疗是子宫内膜癌保留生育功能治疗的常用方法，常用药物包括高效孕激素、GnRH-a、LNG-IUS等，根据不同药物的作用机制联合使用能够提高疗效（Ⅰ级证据，B级推荐）。宫腔镜定位癌灶切除可降低肿瘤负荷，联合药物能够缩短治疗周期、提高治疗效果、延缓复发时间，已被ESGO-ESHRE-ESGE指南推荐，但宫腔镜定位癌灶切除应掌握指征、精准施术，避免损伤正常子宫内膜（Ⅱ级证据，B级推荐）。子宫内膜癌保留生育功能治疗期间动态评估是保障治疗效果及安全性的重要前提。NCCN指南建议子宫内膜癌保留生育功能治疗期间，每3~6个月予宫腔镜子宫内膜活检或诊刮进行组织病理学评估 ［ 20 ］ ；ESGO-ESHRE-ESGE指南也推荐每3~6个月予宫腔镜子宫内膜定位活检进行组织学评估，对比治疗前后的病理变化并适时调整治疗方案 ［ 21 ］ 。本共识编委会专家建议应每3个月进行宫腔镜定位评估，结合子宫内膜癌灶的形态特征及子宫腔区域划分，进行精准活检评估。1. 疗效评估应结合初诊检查时活检子宫内膜的部位和相应组织病理学结果，有针对性取材并记录备案，追踪后续组织病理学结果并与前次结果进行比对，据此作为疗效评估的依据。2. 对于新发癌灶或前次评估没有备案的癌灶，应准确定位并详细描述癌灶的形态特征、范围及其与前次明确定位的癌灶是否有关联，添加备案以便下次评估核对。3. 对于多次重复活检或癌灶切除的部位也是重点观察区域，描述并记录局部新生内膜的形态特征、有无血管异型性以及瘢痕形成情况，结合形态学改变酌情进行局部内膜取材活检并记录备案。1. 连续两次宫腔镜下子宫内膜形态正常并经组织病理学检查达CR的患者，应及时进行生殖功能评估决定受孕方式；对于暂无生育需求的患者应维持治疗并定期随访。2. 如在随访中出现如下情况：（1）癌灶形态出现乳头状瘤型及混合型改变；（2）血管异型性进一步进展或局部内膜呈现增生坏死；（3）癌灶范围持续无改变或有扩大趋势，均提示对治疗反应不佳，应增加活检部位并密切关注组织病理学检查结果，并结合影像学检查（如MRI、PET-CT检查）以及实验室检查等全面评估并进行相应分流，必要时应终止保留生育功能治疗。推荐意见：子宫内膜癌保留生育功能治疗中每3个月应进行1次宫腔镜评估，针对前次癌灶区域和对应的组织病理学检查结果进行定位取材，了解癌灶对药物治疗的反应；对于治疗过程中的新发癌灶应准确定位并增加备案，以便后续追踪。如治疗过程中癌灶内膜持续无反应或呈扩大趋势，应结合影像学检查及实验室检查等全面评估，必要时终止保留生育功能治疗。（Ⅲ级证据，B级推荐）执笔专家：段华（首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院）、孟元光（解放军总医院）、孔北华（山东大学齐鲁医院）、李小平（北京大学人民医院）、王悦（河南省人民医院）、贾雪梅（南京医科大学附属妇产医院）、张松英（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、郭银树（首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院）
学术秘书：李博涵（首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院）
共识讨论专家（按姓氏汉语拼音顺序排列）：白文佩（首都医科大学附属北京世纪坛医院）、陈继明（南京医科大学第三附属医院）、邓锁（哈尔滨医科大学附属第一医院）、段华（首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院）、樊晓君（兵器工业总医院）、冯云（云南省第一人民医院）、付凤仙（北京航天中心医院）、郭瑞霞（郑州大学第一附属医院）、郭银树（首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院）、韩璐（大连市妇女儿童医疗中心）、郝敏（山西医科大学第二医院）、侯建青（烟台毓璜顶医院）、纪妹（郑州大学第一附属医院）、贾雪梅（南京医科大学附属妇产医院）、康山（河北医科大学第四医院）、孔北华（山东大学齐鲁医院）、冷金花（中国医学科学院北京协和医院）、李斌（中国医学科学院肿瘤医院）、李小毛（中山大学附属第三医院）、李小平（北京大学人民医院）、凌斌（中日友好医院）、刘海元（中国医学科学院北京协和医院）、刘淑娟（空军军医大学西京医院）、柳鑫（首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院）、卢美松（哈尔滨医科大学附属第一医院）、罗喜平（广东省妇幼保健院）、孟元光（解放军总医院）、孟跃进（郑州大学第五附属医院）、米鑫（北京市顺义区妇幼保健院）、牛菊敏（沈阳市第六医院）、彭超（北京大学第一医院）、史玉林（沈阳市妇婴医院）、隋龙（复旦大学附属妇产科医院）、孙大为（中国医学科学院北京协和医院）、孙静（上海市第一妇婴保健院）、王世军（首都医科大学宣武医院）、王素敏（南京医科大学附属妇产医院）、王武亮（郑州大学第二附属医院）、王永军（首都医科大学附属北京积水潭医院）、王悦（河南省人民医院）、王志启（首都医科大学附属北京友谊医院）、吴晓梅（云南省第一人民医院）、徐大宝（中南大学湘雅三医院）、许泓（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）、杨清（中国医科大学附属盛京医院）、杨晓葵（首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院）、应小燕（南京医科大学第二附属医院）、余进进（江南大学附属医院）、张辉（河北医科大学第四医院）、张松英（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、张颖（首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院）、张玉泉（南通大学附属医院）、赵仁峰（广西壮族自治区人民医院）、周应芳（北京大学第一医院）、朱琳（山东大学第二医院）
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