作者：郎茂竹 张艺巍 周莹 陈娟 朱兰

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科 国家妇产疾病临床医学研究中心 疑难重症及罕见病国家重点实验室， 北京 100730 

通信作者：朱兰， Email：zhu_julie@vip.sina.com

引用本文：郎茂竹,张艺巍,周莹,等. 引产后清宫手术致膀胱子宫瘘1例[J]. 中华妇产科杂志,2025,60(08)：645-647.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20241211-00662.

摘要

膀胱子宫瘘（VUF）是一种罕见的泌尿生殖道瘘。本文报道1例28岁患者，既往有剖宫产史，因“孕36 ⁺²周，胎儿脑积水”行依沙吖啶羊膜腔内注射引产，阴道分娩后检查胎盘胎膜欠完整，考虑宫腔残留，行清宫手术；引产后1个月出现阴道流液，引产后3个月月经恢复，但出现周期性血尿、阴道漏尿，经膀胱镜检查诊断为VUF，进行了VUF修补术，效果良好。本文复习了VUF患者的诊疗过程，并回顾了VUF的相关文献，旨在加强对此种罕见疾病的认识，提醒同道们既往子宫手术史的患者需行宫腔操作时要严格把握指征，术中轻柔操作，加强防范意识，警惕VUF的发生。

患者28岁，孕3产2，2014年因意外妊娠人工流产1次；2016年因珍贵儿行择期剖宫产术，剖宫产术后恢复正常；患者于2022年12月17日因“孕36 ⁺²周，胎儿脑积水”在外院行依沙吖啶羊膜腔内注射引产，引产成功、阴道分娩，产程顺利，分娩后检查胎盘胎膜欠完整，考虑宫腔残留，遂行清宫手术（无超声引导），清宫操作过程顺利，术中出血少，患者无不适。清宫手术后无发热、腹痛、阴道流血等症状。引产后1个月患者出现不自主阴道流液，憋尿、提重物时明显，阴道流液前无明显尿意。引产后3个月，患者月经恢复，持续5 d自净，月经结束后3 d出现血尿，伴血块，尿频，无尿痛，无发热；之后，每次月经来潮时阴道仅少许淡粉色血迹，周期23~24 d，每次持续8~10 d，并出现周期性血尿。引产后半年就诊于本院，门诊行亚甲蓝试验排除了膀胱阴道瘘，并行妇科超声检查提示子宫前壁下段见无回声区，大小约1.3 cm×0.7 cm×0.7 cm，子宫下段肌层连续性中断，该处肌层呈窦道样通向膀胱，宽约0.4 cm，局部与膀胱壁分界不清，探头加压后未见明显相对运动，前壁下段可见肌层样回声突向膀胱，大小0.9 cm×1.0 cm×0.8 cm，血流信号来自子宫前壁肌层，结合病史，考虑膀胱子宫瘘（vesicouterine fistula，VUF）。见 图1A ， 1B 。2023年8月31日，本院盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查提示子宫前壁下段、子宫颈前唇与膀胱相通，VUF可能，见 图1C 。2023年9月3日，本院CT尿路造影（CT urography，CTU）提示VUF可能，建议患者入院手术。患者与家属商量后于12月12日入院，妇科检查：外阴正常，阴道前壁未见明显异常开口，子宫颈光滑，子宫正常大小、活动可，双侧附件区未及异常；嘱患者咳嗽及用力后，未见明显尿液流出。膀胱镜检查见：膀胱三角后区（双侧输尿管口内上方）黏膜可见圆形缺损，在此缺损处，可见暗红色软组织，其形状类似乳头状，突入膀胱内，直径约1 cm，结合病史及CTU等检查结果，考虑此处为瘘口并膀胱软组织突出，见 图2 。遂行开腹VUF修补术，术中见子宫前壁下段和膀胱后壁致密粘连，分离粘连过程中进入膀胱，膀胱底部可见一瘘口，表面见子宫内膜样组织，瘘口和子宫前壁致密粘连，并通入宫腔，VUF诊断明确。明确双侧输尿管开口位置后，连续缝合膀胱全层，关闭膀胱缺损；宫腔至阴道放置橡胶材质的T管支撑，关闭子宫缺损；游离带蒂网膜组织覆盖子宫创面表面。膀胱瘘口处瘢痕组织病理检查结果：（膀胱瘘口肿物）符合分泌期子宫内膜伴间质蜕膜样变；（子宫窦道）符合少量子宫颈内膜，分泌期子宫内膜及平滑肌组织。留置的尿管3周后拔出，排尿顺利，同日月经来潮但无血尿，患者顺利出院；修补术后3个月返院拔出T管。术后随访患者无阴道异常流液，无周期性血尿。2024年3月18日，本院复查盆腔MRI检查提示VUF修补术后改变，原子宫前壁下段、子宫颈前唇与膀胱相通处已经闭合。见 图1D 。

讨论

VUF是发生在膀胱与子宫之间的异常通道，目前的文献报道大部分是子宫手术术中损伤膀胱所致，依沙吖啶羊膜腔内注射引产并清宫导致VUF目前未检索到文献报道。因VUF临床罕见且症状多变，易被误诊、误治。本文报道了1例VUF患者，并复习相关文献，总结VUF的临床特征，以提高对VUF的认识。

VUF发病罕见且临床表现差异大，临床易误诊、误治 ^{［ 1 , 2 ］} 。早在1957年，Youssef ^{［ 3 ］} 就发现了这种子宫手术后的并发症，并提出了“月经尿”的概念。VUF是膀胱与子宫之间的异常通道，发生原因包括手术损伤、产伤、放疗损伤、恶性肿瘤侵犯、子宫内膜异位症等 ^{［ 4 ］} 。2000年，Józwik根据月经流出途径将VUF分为3型：Ⅰ型为周期性血尿、闭经、无阴道漏尿，即Youssef综合征；Ⅱ型为周期性血尿、规律月经，伴有阴道漏尿，即月经血既可从膀胱流出也可从阴道流出；Ⅲ型有阴道漏尿及规律月经，无周期性血尿 ^{［ 5 ］} 。这种分型对VUF的诊断及治疗是有意义的，当有子宫手术史的患者出现周期性血尿、闭经、阴道漏尿等1种或多种症状时应考虑到VUF的可能性，避免因缺乏认知和低估症状而导致诊断延迟或误诊。分型也有助于在诊断过程中与膀胱子宫内膜异位症、复发性膀胱炎等疾病进行鉴别诊断。目前，关于VUF的研究大部分是病例报告或观察性研究，有学者对既往的文献进行归纳总结，发现临床工作中以Ⅱ型居多，Ⅲ型最少见，VUF的瘘口多见于膀胱三角上方及膀胱顶 ^{［ 6 ］} 。

本例患者有阴道漏尿、周期性血尿，并伴有周期性阴道少量血性分泌物，考虑为Ⅱ型VUF。本例引产后1个月出现阴道漏尿，引产后3个月月经来潮后开始出现周期性血尿且月经量明显减少，临床表现典型。结合患者的剖宫产术史，影像学检查提示瘘口位于子宫前壁下段、子宫颈前唇处，考虑可能为清宫操作过程中子宫瘢痕处穿孔而导致VUF。VUF修补术中也证实了瘘口位于子宫前壁下段瘢痕处。剖宫产术后常会发生膀胱后壁与子宫前壁的粘连，且剖宫产术后子宫瘢痕处较为菲薄，为宫腔操作的高危患者。

VUF的临床表现多变，患者可能因周期性血尿、闭经、阴道漏尿、阴道月经量明显减少中的1种或多种症状而就诊。关于VUF的辅助检查，有条件者可同时行盆腔MRI、宫腔造影、膀胱镜检查等，目的是明确瘘管的大小、位置、类型、数量、瘘口周围瘢痕组织及其与周围器官的关系。VUF的治疗方式目前尚无统一标准，需要结合瘘管的具体情况、发生时间、有无修复手术史、有无放疗史等来综合考虑，但对于大多数患者而言，手术是最终的治疗方法。手术方式的选择，有开腹、微创手术（腹腔镜、单孔腹腔镜及机器人手术系统） ^{［ 2 ， 7 , 8 , 9 , 10 ］} 。手术的具体方案取决于瘘管的类型及手术医师的经验，最常见的手术入路是开腹手术，尤其是对于复杂瘘管、盆腔明显粘连等情况 ^{［ 6 ， 11 , 12 ］} 。手术入路是研究者的关键兴趣点，因为手术入路与瘘口修复成功率有关；有研究对开腹手术与微创手术进行对比，发现微创手术缩短了住院时间，但失血量、手术时间并无显著差异 ^{［ 6 ］} 。可惜的是，目前只有少数研究比较了不同术式的有效性，尚需更多的证据。本例患者的瘘口形成时间较长，术前考虑盆腔粘连较重，故选择开腹手术，效果良好。VUF修补术除了必须修补膀胱和子宫，还推荐在子宫与膀胱之间放置血管化良好的腹膜或网膜，以降低瘘口修补处愈合不良导致修补手术失败的风险 ^{［ 4 ， 7 ， 13 ］} 。选择合适的入路，并最大限度做到一次修复成功，因为之后的每次手术均会增加手术的复杂性并降低成功的概率。针对手术时机，一般认为术中发现膀胱损伤应立即修补；术后发现的VUF需等待组织水肿消散、炎症控制后再进行手术修补，一般为3个月以上，但多篇文献报道排除水肿、感染、坏死等情况后可尽早进行手术，效果良好 ^{［ 9 ， 14 , 15 ］} 。VUF修补术后的管理也很重要，术后留置尿管时间依据瘘管形成原因、瘘口大小、术中情况而定，一般建议至少保留12~14 d，若手术困难或者复杂性瘘可适当延长留置尿管至21~28 d，保持引流通畅，予抗生素预防感染，加强营养支持，以提高修补成功率 ^{［ 16 ］} 。

VUF是一种罕见的泌尿生殖道瘘，检索数据库，引产后清宫手术导致VUF是首次报道。有子宫手术史的患者是宫腔操作的高危患者，针对此类患者需要严格把握宫腔操作的指征。若条件允许，清宫操作过程建议在超声引导下进行，并且规范操作，以减少医源性泌尿生殖道瘘形成的可能。清宫手术后需对患者严密监测，早期发现发热、腹痛、阴道流血等症状。若可疑医源性泌尿生殖道瘘形成，应及时加强医患沟通，积极处理，减少患者的身心痛苦。

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