转载：博习医鉴 | 第二期 晚期卵巢交界性肿瘤保留生育功能：一例妊娠成功的启示
在浩瀚的医学殿堂里，对临床案例的精析研习，犹如璀璨星河中的明灯，照亮前行的道路。为了让广大妇产科同道通过借鉴不同案例的处理方法和经验教训，拓宽视野、开阔思路，苏州大学附属第一医院联合妇产科网隆重推出“博习医鉴”栏目，汇聚前沿医学资讯，解析复杂临床案例，深度探索疾病奥秘。苏州大学附属第一医院始于1883年的博习医院，是江苏省直三甲医院，本栏目故取“博习”二字，史鉴启思......
卵巢交界性肿瘤（Borderline ovarian tumors，BOTs） 是一类卵巢低度恶性潜能肿瘤，介于良恶性之间，并独立分类的一种卵巢肿瘤的总称，约占所有卵巢上皮性肿瘤的10%-15%。由于BOT侵袭力小，患者发病年龄较早，多见于年轻女性，预后较好，复发率低且大部分患者诊治时多为I期，往往未生育或仍有生育要求，故大多考虑保留生育的腹腔镜手术。
本期病例汇报了一例BOTs IIIC期术后妊娠的案例，聚焦于治疗方案、妊娠方式及妊娠时机的选择，旨在为有生育需求的卵巢交界性肿瘤患者治疗提供参考。
【现病史】 【既往史】 【婚育史】 【月经史】 【家族史】 直系亲属无类似疾病史。父亲高血压病史，否认其他家族遗传性疾病史。 【入院后的检查检验】 ✦经腹部+阴道联合超声（2017-02-15，我院）： ✦肿瘤指标： 【入院诊断】 2、子宫颈炎 3、不孕症 中青年女性，已婚未育，因“B超发现盆腔包块半年余”就诊。患者右侧附件区可见一个混合回声，形态不规则，边界尚清晰，内部回声不均匀，大小约98mm*70mm*64mm，其内可见不规则液性回声，附壁可见低回声突起，大小约38mm*15mm*39mm，其内可见点状彩色血流信号可见彩色血流信号。患者既往有卵巢囊肿切除术史。肿瘤指标糖类抗原CA125：755.5U/mL，人附睾蛋白4：124.9pmol/L。 经腹双侧卵巢肿瘤剥除术+大网膜切除+阑尾切除术+腹主动脉旁淋巴结取样术+盆腹腔多点腹膜活检术+盆腹腔转移肿瘤结节切除术 【术中探查见】 【术中快速病理】 【术后常规病理】 【术后基因检测结果】 【术后诊断】 2、卵巢交界性浆液性乳头状瘤Ⅲc期 3、右侧卵巢巧囊术后 4、腹主动脉旁淋巴结内异症 【术后治疗】 TC化疗6L疗程。化疗期间予诺雷德3.6mg皮下注射。 【术后妊娠】 ✦产科病史： 入院检查：宫高：34cm，腹围：104cm，估计胎儿大小：3500g，胎方位RSA，FHR：144次/分，先露：臀。 辅助检查：B超示：双顶径：93mm，腹周径：307mm，股骨长：68mm，羊水指数：89mm，胎盘附着于子宫后壁，Ⅲ-级，考虑胎儿脐带绕颈一周可能，LSA位。 ✦肿瘤指标： ✦MRI（2020-02-25，我院）： ✦手术方案： 于2020-02-26在全麻下行子宫下段剖宫产术+次广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术（肾静脉水平）+盆腹腔转移肿瘤结节切除术+盆腹腔多点腹膜活检术+部分网膜切除术 ✦分娩记录： 手托臀娩出一女婴，体重2850克，评分10-10分 ✦术中快速： （左卵巢）交界性浆液性乳头状囊腺瘤，部分呈微乳头型，伴上皮内癌，待常规多取材除外有无浸润。 ✦术后常规： 患者术后每隔半年规律复查至今，复查内容包括肿瘤指标（CA125、CA199、HE4）、生化全套检验及B超检查，均未见明显异常。 延展讨论 1、手术方案的选择 卵巢交界性肿瘤相对于卵巢肿瘤而言恶性程度较低，复发率低且复发较晚，患者生存期延长，死亡率较低。近年来女性卵巢交界性肿瘤的发病年龄趋于年轻化。在临床调研中显示有50%的患者确诊时＜40岁。由于BOTs患者多为育龄期女性，对生育功能的保留是治疗过程中应重点考虑的因素之一。目前保留生育功能手术术式有单侧肿瘤剔除术、单侧附件切除术、双侧肿瘤剔除术（BOC）和单侧附件切除术+对侧肿瘤剔除术（UAC），分期不是绝对禁忌证。此外，BOT易复发，常见高危因素有FIGO分期、手术方式和组织学类型等。浆液型、晚期、微乳头和双侧肿瘤与高复发率相关；单侧附件切除术预后总体优于肿瘤剔除类手术。对于强烈要求保留生育功能的患者需要充分评估肿瘤特性、做好术前告知，谨慎选择术式，术后规律随访。 由于卵巢交界性肿瘤一般分化良好，其代谢活性近似于良性肿瘤，缺乏对化疗药物的敏感性或耐药性，故对于早期患者和术后无残留病灶的患者不建议立即进行辅助性化疗，而应积极定期随访。 2、术后辅助生殖技术 研究表明卵巢交界性肿瘤实行保留生育功能手术对后续不孕症行体外受精、胚胎移植的妊娠结局无显著不良影响。BOTs患者实施辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的时机十分重要，大部分观点认为应当在术后至少1-2年再尝试ART但考虑到ART治疗的间隔时间过长可能对于女性卵巢储备功能有较高的要求，术后的妊娠应当在评估了肿瘤复发风险和预后的情况下尽快进行，在术后半年至1年内尝试妊娠。而对于术前术后检测卵巢功能出现下降，无或低自然受孕机会的患者应缩短ART的时间间隔。对于术后病理提示肿瘤有微乳头或间质浸润等情况者，应尽早或在术后半年至一年内开始尝试妊娠。 3、妊娠时机的选择 本案例中患者于化疗结束后半年开始积极备孕，行IVF失败后自然受孕，并于腹腔镜双侧卵巢肿瘤剥除术后2年妊娠。对于有生育需求的患者，妊娠时机的选择也十分重要，原则上应避开复发高峰期，可在术后6-12个月内尝试妊娠；术后选择化疗的患者应在停用化疗药物6-12个月后。还应继续关注其卵巢功能及激素水平，在孕早期及时补充黄体酮保胎，以期达到良好的妊娠预后。
患者女，31岁，因“B超发现盆腔包块半年余”于2017年2月14日入院。患者平素月经规律。患者结婚5年未避孕3年未怀孕，于2016-06-28查B超示：右侧附件区混合回声，大小约63mm*66mm*68mm，左侧附件一无回声区，大小约22mm*29mm*23mm，未予重视。2017-01-26复查B超示：盆腔见范围约108mm*94mm*91mm混合回声区，内见约55mm*56mm无回声，内壁不光滑，间见“菜花样”凸起，病灶左侧见稍许卵巢组织回声，子宫直肠窝见深度约22mm液性暗区。苏州中医院查肿瘤指标示：CA125：649.4 IU/mL，CA199：20.42IU/mL，CEA：0.56 IU/mL，AFP：3.2 IU/mL，遂至本院门诊就诊，初步诊断为盆腔包块，卵巢癌？；子宫颈炎；不孕症。
否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史。手术史：2012年因“右侧附件囊肿”行卵巢囊肿剥除术。无输血史。否认药物、食物过敏史。
生育情况：0-0-1-0
初潮15岁，6-7/28-30。既往月经规律，量中，有血块，无痛经。
✦妇科检查：
外阴：已婚未产式；
阴道：畅，黏膜正常，分泌物少；
宫颈：宫颈柱状上皮异位，可见数枚纳氏囊肿；
宫体及附件：子宫前位，常大，左侧附件区未及明显异常，右侧附件区可触及一7cm包块，质硬，活动度差，无压痛。
右侧附件区可见一个混合回声，形态不规则，边界尚清晰，内部回声不均匀，大小约98mm*70mm*64mm，其内可见不规则液性回声，附壁可见低回声突起，大小约38mm*15mm*39mm，其内可见点状彩色血流信号可见彩色血流信号，PI-0.44，RI-0.38。
甲胎蛋白：2.531μg/L，癌胚抗原＜0.50ng/mL，糖类抗原CA125：755.5U/mL，糖类抗原CA199：26.58U/mL，人附睾蛋白4：124.9pmol/L。
1、盆腔包块，卵巢癌？
黄色腹水约800毫升，色淡黄，抽取待送脱落细胞检查，壁层及脏层腹膜散在细小肿瘤转移结节，直径0.2cm-0.4cm，以盆腔腹膜为甚，双侧卵巢表面见菜花样脆性高实性肿瘤，与直肠、子宫及盆底粘连，大小分别为右侧12cm*7cm*13cm及左侧6cm*5cm*6cm，子宫正常大小，子宫前壁与膀胱致密粘连，双侧输卵管外形正常，大网膜可见散在肿瘤转移结节0.2cm-1cm，阑尾尾部可见细小转移结节，直肠、乙状结肠表面、双侧结肠沟、小肠及结肠系膜、肝膈面、脾膈面、胃、胆囊表面未见明显转移肿瘤结节，双侧盆腔淋巴结（髂总、髂外、髂内、腹股沟深、闭孔淋巴结）未及明显肿大淋巴结，腹主动脉旁淋巴结可扪及一肿大淋巴结，大小约2cm*0.5cm*0.5cm。
（左、右卵巢）表面浆液性交界性乳头状囊腺瘤，小区可疑浸润，瘤体大，待常规多取材。（腹主动脉旁淋巴结）内异症；（双侧卵巢肿瘤）交界性乳头状囊腺瘤，待常规大标本多取材进一步确诊。
（双侧卵巢）大部分区为交界性浆液性乳头状囊腺瘤，伴小区浸润（低级别浆液性癌），左侧浸润区约1cm*0.5cm，右侧浸润区约0.4*0.4cm。（腹主动脉旁淋巴结）送检淋巴结2枚，组织经深切片后，其中一枚淋巴结见癌转移（1/2）。（大网膜、直肠子宫凹陷、升结肠沟腹膜、膀胱子宫凹陷）见癌累及。（阑尾）未见癌累及。（骶前、腹主动脉旁淋巴结）未见癌转移（0/10）。（肝曲、脾区、降结肠沟腹膜）未见癌累及。（腹水细胞块）见异型细胞，结合临床及免疫组化结果，倾向卵巢来源肿瘤。
基因检测未见突变
1、原发性不育
✦化疗方案：
患者化疗结束后半年开始积极备孕。曾至上海行试管婴儿未成功，后自然受孕，自述期间无医疗干预措施。
患者于2019-05-28停经，预产期2020-03-06。既往感染HSV、RV和CMV，孕期无病毒感染。停经20周出现胎动，停经12周至苏州大学附属第一医院行正规产检，唐氏筛查低风险、OGTT、大排畸、GBS均未见异常。孕检期间甲功、血糖、肝功能、铁蛋白均未见明显异常。孕后3月出现尿酸持续偏高，无不适主诉。门诊产检B超提示臀位，于2020-02-21因“停经38周，产检臀位”入院。入院拟终止妊娠。
糖类抗原CA125：28.90U/mL，甲胎蛋白：255.78μg/L，人附睾蛋白4：45.20pmol/L，癌胚抗原：0.58ng/mL，糖类抗原CA199：4.10U/mL。
孕中：中下腹腔胎儿影；肝II段异常信号影，考虑FNH可能大，建议随访复查；肝右叶小囊肿；右肾小囊肿；左肾上腺内支皮质增生可能。
（左卵巢）交界性浆液性乳头状囊腺瘤。免疫病理（I20-01242）：瘤细胞Ki-67（5%+），P53（散在+），WT1（散在+），ER（+），CK7（+），Vim（+），Calretinin（-）。（次广泛全子宫）见蜕膜组织，宫颈慢性炎，颈管腺体增生，阴道壁切端、双侧宫旁未见肿瘤，（左输卵管）慢性炎。（右附件）输卵管慢性炎，卵巢未见明显异常。（膀胱直肠陷凹、盆腔、子宫直肠陷凹、肝曲、脾曲、膈面、乙状结肠旁沟结节）未见肿瘤累及。（大网膜）未见肿瘤累及，另及淋巴结未见肿瘤转移(0/1)。（腹主动脉旁、左髂总、左、右髂内、左髂外、左、右闭孔淋巴结）未见肿瘤转移（0/25）。（腹水）见淋巴细胞，间皮细胞，未见明显异型细胞。
转载：妇产科网
