患者：俞XX，年龄：19岁，首次就诊时间：2021-08-25

主诉：痛经2年余，进行性加重5月

现病史：患者于2年前出现经期下腹痛，就诊于当地医院，B超提示：右侧卵巢囊肿。血常规提示：血小板23*10⁹/L。血液科就诊，考虑血小板减少症，给与地塞米松、丙种球蛋白、血小板生成素等药物治疗。妇科就诊，建议囊肿定期观察。近5月痛经明显，且逐渐加重，尤其以经期第1-2天较严重，影响学习和生活，口服布洛芬缓释胶囊未能缓解，VAS评分7-8分。患者为进一步诊疗来我院，复查妇科B超提示：右卵巢内见一4.5cm*3.6cm*2.8cm囊性占位，部分液体内可见细小光点，透声性差。CA-125：59U/ml，血常规提示：血小板9*10⁹/L，其余正常。患者自发病以来，患者精神、体力、食欲食量、睡眠未见明显异常，大小便正常，偶有牙龈出血症状。

个人史：无特殊

既往史：无特殊

月经史：初潮13岁，5-6天/27-30天，末次月经：2021-08-02；月经周期规则，月经量中等，颜色正常；偶有血块；有痛经，近5月痛经明显，VAS评分7-8分。

婚育史：未婚未产，否认性生活

家族史：父母亲体健，独生女，否认家族遗传病史

全身查体：生命体征平稳，未见黏膜有出血点，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张

妇科检查：外阴：发育正常，未婚未产式。肛诊：宫体后位，正常大小，质中，活动可，无压痛。双侧附件区：右附件区可触及约4cm囊性包块，质软，活动差，有压痛。右附件区未触及明显异常。直肠黏膜光滑，未触及结节，指套无血染，双侧骶韧带无明显增粗。

辅助检查：

妇科超声（2021-08-25 本院）：子宫前位，大小：49mm*49mm*35mm，宫壁回声均匀，形态规则，轮廓清晰。子宫内膜厚度15mm，宫颈长37mm，厚26mm。右附件见45mm*36mm*28mm囊性占位，部分液体内可见细小光点，透声性差。左附件区未见明显异常。子宫声像图提示：右侧卵巢囊性占位，考虑巧克力囊肿（GI RADS3类）。

肿瘤标志物（2021-08-25 本院）：CA125：59U/ml
抗苗勒管激素（2021-08-25 本院）：4.12ng/ml
血常规（2021-08-25 本院）：PLT：9*10⁹/L
凝血、肝肾功、离子、等结果未见明显异常

最后诊断：
1.盆腔包块性质待查：右侧卵巢子宫内膜异位囊肿
2.血小板减少症
3.继发痛经

诊疗过程：
1、请血液科会诊：明确血小板减少的原因，以及治疗内异症的药物是否会影响血小板减少症；

2、与患者及家属充分沟通病情，共同制定诊疗方案；

3、口服地诺孕素，2mg，QD，3月（2021.08-2021.11），复查B超（2021.12.01）子宫前位，大小：40mm*38mm*33mm，宫壁回声均匀，形态规则，轮廓清晰。子宫内膜厚度9mm。右附件见15mm*12mm*13mm囊性占位，部分液体内可见细小光点，透声性差。左附件区未见明显异常。子宫声像图提示：右侧卵巢囊性占位，考虑巧克力囊肿（GI RADS3类）。CA-125：38U/ml。血常规：PLT：33*10⁹/L，患者痛经明显减轻，VAS：3分。继续给予地诺孕素片原方案3个月口服（2021.11-2022.02）。复查B超（2022.02.16）子宫前位，大小：50mm*44mm*31mm，宫壁回声均匀，形态规则，轮廓清晰。子宫内膜厚度8mm。双附件未探及异常。子宫声像图提示：盆腔未见明显异常。CA-125：17.4U/ml。血常规：PLT：23*10⁹/L。患者无痛经症状，VAS：0分。

4、前期治疗效果良好，考虑到该患者年龄较小，需关注该患者的生育力保护、长期管理的安全性以及患者用药经济负担，更改方案为：口服地屈孕酮10mg，bid，全周期疗法（月经第5-25天）6月。复查B超（2022.05.18）：盆腔未见明显异常。CA-125：11.99U/ml。血常规：PLT：19*10⁹/L。患者持续无痛经症状。

5、因病情稳定，进一步更改口服药物方案：地屈孕酮10mg bid（月经第15-25天）后半期疗法，服用至今。每半年进行一次随访，B超均未见明显异常。复查B超（2024.01.17）：子宫、双附件区未见明显异常。CA-125：9.62U/ml。血常规：PLT：31*10⁹/L。患者持续无痛经症状。AMH：3.57ng/ml。

治疗思路：
患者年轻女性，未婚未产，因痛经2年余，进行性加重5月就诊。妇科B超提示：右卵巢内见一5.2cm*4.2cm*5.9cm囊性占位，部分液体内可见细小光点，透声性差。CA-125：59U/ml，血常规提示：血小板27*10⁹/L。结合患者病史、症状、体征及辅助检查，考虑诊断为：

1、右侧卵巢子宫内膜异位囊肿；

2、血小板减少症。该患者特点系青年女性，未婚未产，有远期生育要求，并且合并血小板减少症。依据《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》，青少年卵巢子宫内膜异位症可以手术治疗，但要注意掌握手术指征和手术时机，更应积极药物治疗。用药后，症状或病灶改善后，可长期药物治疗，有条件的患者建议尽早完成生育。

长期管理：
患者病灶消失、症状缓解后需要继续接受药物治疗和长期随访管理，旨在预防内异症复发并改善生育能力。在此过程中，密切监测病情变化，及时发现复发迹象。同时，患者年轻，有生育要求，预防复发的治疗过程中，尽早完成生育，保护生育力。

用药方案：
口服地屈孕酮片10mg bid（月经第15-25天）后半期疗法。

随访管理：
随访计划开始每3个月一次，半年后，每半年进行一次。在随访过程中，重点关注内异症病灶和症状的控制、患者生命质量的评估、卵巢囊肿的情况、卵巢储备功能的情况、药物治疗的副作用以及生育指导。为了全面了解患者的恢复情况，应进行专科检查、盆腔超声检查以及卵巢储备功能、血常规等检查。

思考：
青少年子宫内膜异位症（Adolescent Endometriosis，AE）是一种复杂且常见的妇科疾病，常以慢性盆腔痛、痛经和不规则出血为主要症状，严重影响患者的生活质量和心理健康。

青少年内异症在治疗中，手术治疗需谨慎。对于合并血小板减少的患者，手术治疗也是其中一个相对禁忌证，但药物的选择和使用也需谨慎。青春期内异症主要的问题是疼痛和卵巢囊肿。长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。对于青春期内异症同时合并内科问题的患者，我们需要谨慎考虑药物的副作用。我们需要综合考虑患者的病史、症状、体征以及辅助检查结果，以制定个性化的治疗方案。在本案中，患者为青少年内异症，未婚未产，有远期生育要求，并且合并血小板减少症。手术治疗有可能内异症复发率高，未来在育龄期面临内异症复发的问题，进一步面临卵巢功能下降、不孕症等一系列问题。同时，该患者还有血小板减少症，手术也有较大的出血风险。所以本案中，在血液科会诊后，积极给与药物保守治疗内异症，既达到了病灶削除、症状缓解的目的，同时降阶梯用药，做好长期管理，也为预防内异症复发、改善生育能力、保护患者未来生育能力的作用。

严格的长期管理，对于青少年内异症以及年轻且有生育要求的患者，尤其是有远期生育要求的患者，极为重要。在本例中，为患者选择术后口服地屈孕酮片治疗，旨在预防内异症复发并改善生育能力，在控制疾病复发的同时，不影响自然排卵和内分泌。地屈孕酮通过与体内孕激素受体结合，发挥其抗雌激素作用，抑制子宫内膜的生长和功能活动，减少炎症反应和内膜异位组织的增殖。此外，地屈孕酮还具有调节免疫功能的作用，能够减轻异位内膜组织引起的免疫反应，从而缓解患者的症状。对于合并血小板减少的青少年患者而言，地屈孕酮的应用需要特别关注以下几个方面：

1、有效性：地屈孕酮在缓解子宫内膜异位症相关症状方面效果显著。其作用不仅体现在减轻痛经和慢性盆腔痛，还能减少月经量和改善生活质量。

2、安全性：地屈孕酮的副作用相对较少，耐受性好，不良反应发生率低，特别适合青少年患者的长期治疗需求。与其他药物如GnRH激动剂相比，地屈孕酮对女性内分泌的影响较小，不会引起显著的低雌激素症状，因此对骨密度和心血管系统的长期影响也较小。

3、血小板减少的影响：地屈孕酮的使用在血小板减少的患者中没有明显的禁忌证。目前的研究未发现地屈孕酮对血小板数量或功能有显著影响。因此，对于合并血小板减少的AE患者，地屈孕酮依然是一种安全有效的治疗选择。但是，临床医师应密切监测患者的血小板水平，以及时发现并处理可能出现的异常情况。

4、排卵与妊娠：地屈孕酮的一个显著优点是它不抑制排卵，因此不干扰女性的生育能力。这对于处于生育期的青少年患者尤为重要。在治疗过程中，若发现妊娠，可以继续妊娠而无需中断地屈孕酮的使用，因为其对妊娠的安全性已得到充分证明。

5、便捷性：地屈孕酮口服给药方式简便，患者依从性高，易于在日常生活中坚持使用。按照长期管理中的降阶梯原则，最后给与后半周期的地屈孕酮进行长期维持，最大程度地减少药物的副作用，维持疾病的稳定，提高了患者的服药依从性。

总之，青少年内异症是一类特别需要关注的群体，应综合考虑患者的病史、症状、体征、辅助检查结果以及未来生育要求及卵巢功能，制定个性化的治疗方案。同时，长期管理至关重要，需要密切监测病情变化，药物治疗的副作用等，有条件的患者建议尽早完成生育。

参考文献：
1.子宫内膜异位症的诊治指南（第三版）[J]. 中华妇产科杂志，2021，56（12）：812-824.
2.Prolonged cyclical and continuous regimens of dydrogesterone are effective for reducing chronic pelvic pain in women with endometriosis: results of the ORCHIDEA study. Fertil Steril.2021 Dec;116(6):1568-1577.
3.地屈孕酮片说明书.
4.甘倩,张谷香.低分子肝素钠联合地屈孕酮治疗先兆流产的临床效果[J].临床合理用药杂志, 2022, 15(26): 102-104. DOI: 10. 15887/j. cnki. 13-1389/r. 2022.26.031.