患者为33岁女性，主诉为“未避孕未受孕1+年，经间期出血8+月”，有强烈的生育愿望，初诊超声提示“宫腔内多个稍高回声结节，较大者0.9cm*0.5cm*0.7cm，考虑内膜息肉可能”结合以上病史，查体及辅助检查。初步临床诊断：1.不孕症；2.子宫内膜息肉。完善配偶精液检查及相关辅助检查后未见异常，给与地屈孕酮后半周期治疗，同时进行排卵监测及积极试孕。排卵监测过程中发现患者有优势卵泡并且能自行排卵，经间期出血的情况无明显缓解，考虑患者子宫内膜息肉不是功能性的，并且不孕可能不是排卵因素造成的，因此进一步完善了输卵管造影检查，造影结果进一步支持宫腔占位为息肉可能，双侧输卵管通畅，考虑不孕的主要影响因素为宫腔占位，因此有宫腔镜手术指征。

患者未生育，宫腔占位多发，宫腔镜手术方式也值得探讨，根据患者具体病情，术前充分讨论冷刀切除及电刀切除的优缺点及应对方式，综合考虑后选择进行宫腔镜子宫内膜息肉电切术+子宫内膜活检术，术后宫腔放置防粘连剂预防宫腔粘连。

术后病理证实宫腔占位为子宫内膜息肉，活检内膜未提示慢性子宫内膜炎。术后给与地屈孕酮后半周期治疗预防复发，并建议积极怀孕。因术前排卵监测提示有优势卵泡及自行排卵，输卵管造影通畅，故术后患者仅需规律服用地屈孕酮及按照排卵周期积极同房即可。

术后第4个月患者自然受孕，同时也反向证实了子宫内膜息肉为患者不孕的主要因素。孕激素治疗在整个诊疗过程也非常重要，术前给与地屈孕酮后半周期治疗的目的是评估内膜息肉是否为功能性息肉，小剂量地屈孕酮不影响排卵，在诊断性治疗的过程中也完成了排卵监测，排除了排卵因素导致的不孕；术后给与地屈孕酮后半周期治疗在预防子宫内膜息肉复发的同时也不抑制排卵，治疗有效。

对于合并不孕的子宫内膜息肉，应积极手术治疗，但手术时机需要把握，具体手术方式需要综合评估，应尽可能减小手术对患者内膜的损伤，并给与尽可能的保护。术后预防复发及积极怀孕也是非常重要的。

子宫内膜息肉发病率高，估计目前育龄期、围绝经期及绝经后人群总体患病率为7.8%～34.9%，子宫内膜息肉分别占绝经前、绝经后异常子宫出血的10%~40%和10.1～38.0%。子宫内膜息肉发病年龄跨度较大，从育龄期至绝经后均可发病，不同年龄阶段临床表现各异，对患者的影响也不尽相同。

子宫内膜息肉发病原因不明，常见高危因素包括年龄、雌激素依赖性疾病、代谢综合征相关疾病、应用他莫昔芬、感染、宫腔操作史及遗传因素等。目前息肉的确诊可以通过B超，核磁，宫腔镜等，宫腔镜及病理检查是我们确诊子宫内膜息肉的“金标准”。对于有症状的内膜息肉患者，我们还是推荐宫腔镜手术治疗，尤其是合并不孕的患者。子宫内膜息肉可能是导致不孕和复发性流产的因素之一，对于不孕和复发性流产合并息肉的患者，在治疗前应充分评估除子宫内膜息肉外有无其他引起不孕的因素。某些引起子宫内膜息肉的因素同时也是导致不孕的原因，如慢性子宫内膜炎、子宫内膜异位症等。子宫内膜息肉伴不孕症患者治疗前，应充分进行全面评估，评估子宫内膜息肉对不孕的影响，以及其他生育力的评估，进行综合处理。对于子宫内膜息肉合并不孕症患者，建议行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，术后有助于提高自然妊娠率及辅助生殖技术妊娠率。

子宫内膜息肉切除后的复发率为2.5%～43.6%，并着随访时间的延长而升高。子宫内膜息肉复发的高危因素包括息肉本身因素（多发息肉、息肉直径≥2cm等）及非息肉因素（反复阴道炎症、子宫颈炎、慢性子宫内膜炎、子宫内膜异位症等）。子宫内膜息肉复发的预防应首先治疗与息肉复发有关的其他疾病，使用孕激素类药物、口服避孕药、GnRH-a等对预防子宫内膜息肉的复发有一定作用。

参考文献：

1.薛凤霞，郭瑞霞.子宫内膜息肉诊治中国专家共识（2022年版）[J].中华实用妇科与产科杂志,2022,38（8）:809-813.

2.中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组. 中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南（2023版）[J].中华妇产科杂志, 2023,58(4): 241-251.DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20221230-00791

3.陈子江，刘嘉茵，黄荷凤等.不孕症诊断指南（2019版）[J].中华妇产科杂志, 2019,54(8): 505-510.

转载：妇产科网，执笔张瑜