患者丁某，女，35岁，因“发现附件包块10年，经期延长4+年”于2022年1月24日入院

现病史：患者于10年前在外院体检时发现附件包块，自述大小约2+cm，患者无月经改变，无痛经等不适，嘱随访。4+年前无明显诱因出现月经经期延长，由原来5天延长至7-10+天，月经周期及经量无明显改变，患者曾于外院复查B超提示附件区包块无明显改变，遂继续随访。2+年前患者因“腹痛”于外院就诊，行后穹隆穿刺抽出咖啡色液体，考虑巧囊破裂，建议患者手术治疗，但患者拒绝，后经保守治疗腹痛缓解后出院。1+月前患者就诊于我院，复查B超提示双卵巢内均间类圆形无回声区，左侧两个，大小4.1cm*2.7cm、1.7cm*0.8cm，右侧2个，大小分别约4.7cm*3.7cm、3.9cm*3.1cm，边界较清，形态较规则，壁毛糙，其内透声差，考虑双侧附件区巧囊。

既往史：2017年9月因“产程停滞”于外院行剖宫产术。2020年5月因“葡萄胎”于外院行清宫术，术后4月于我院行二次清宫，术后病检提示：妊娠物。术后未正规检测血HCG。

家族史：父母体健，否认家族遗传、肿瘤及精神病史

月经史：13岁月经初潮，既往月经规律，周期30天，经期5天，偶有痛经，VAS评分3分，lmp：2022.1.10

婚育史：G2P1，剖宫产1次，葡萄胎一次，已婚，现有生育要求，未避孕未孕半年

体格检查：生命体征平稳，内科查体无特殊，耻骨联合上2cm见一长10cm横行手术瘢痕

妇科检查：外阴：（-），阴道：畅，宫颈：光，宫体：前位，常大，附件：左侧附件扪及大小约4cm，右侧附件扪及大小约6cm包块，双侧附件活动欠佳，无压痛，与宫体分界不清，骶主韧带未扪及明显触痛结节

辅助检查：超声提示：子宫前位，宫体大小约4.8cm*5.5cm*4.7cm，双卵巢显示，其内均见无回声区，左侧大小约3.4cm*2.9cm，右侧大小约5.1cm*4.6cm，壁厚，内透声差

诊疗思路：患者已婚，检查发现附件包块10年，根据病史特点，查体及辅助检查，诊断考虑卵巢子宫内膜异位囊肿可能性大。患者附件包块≥4cm，偶有痛经，有手术指征。治疗方案拟行宫腹腔镜诊治术，术后调整月经周期，辅助药物治疗促进生育，避免卵巢子宫内膜异位囊肿复发。

手术名称：患者于2022年1月26日行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术+双侧输卵管造口修复整形术+盆腔子宫内膜异位灶烧灼术+肠粘连、盆腔粘连分离术+通液术+宫腔镜检查术

术中所见：宫腔镜术中见：宫腔形态正常。腹腔镜术中见：盆腔内见散在褐色液体，双侧输卵管扭曲、增粗，伞端封闭积液，并与肠管致密粘连。左卵巢囊性增大4cm*4cm*3cm，两个囊腔，与子宫、肠管、盆壁致密粘连，右卵巢囊性增大，7cm*8cm*6cm，内见两个囊腔，均含巧克力样液体，与右侧盆壁、子宫、肠管粘连。

术后病检：（双卵巢剥出物）子宫内膜异位囊肿

术后诊断：

1.双侧卵巢子宫内膜异位囊肿（ASRM评分：56分，EFI评分：6分）

2.双侧输卵管积液

术后药物管理：予以地屈孕酮10mg po bid M5-M25治疗

术后随访：患者用药期间月经规律，未再出现经期延长症状，且痛经消失，卵巢子宫内膜异位囊肿无复发。

术后妊娠情况：3月后监测排卵试孕。术后5月患者自然受孕，定期产检，妊娠12周后停药。妊娠39周剖宫产一男活婴，产时产后顺利无特殊。产后哺乳半年，停哺乳后月经来潮。复查超声未提示卵巢子宫内膜异位囊肿复发，建议患者继续地屈孕酮治疗。

子宫内膜异位症是妇科的常见病、多发病，威胁女性生育力，影响女性患者的身体健康。对于卵巢型子宫内膜异位囊肿直径≥4.0cm，合并不孕的患者，可选择手术治疗，但卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发率较高，术后2年复发率20%，5年的复发率高达50%。因子宫内膜异位囊肿术后较高的复发率，故术后应长期管理，预防和减少复发。管理目标是减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。长期管理以药物为主，根据患者不同的年龄和要求，选择不同的药物治疗，应强调个体化治疗^[1]。

医生应根据患者年龄、有无生育需求、病变范围、卵巢储备功能等情况综合评估，采取个体化的术后管理方案，是预防术后复发的关键。对于年轻、未婚或已婚暂时无生育要求者，需要进行长期药物治疗。坚持长期药物管理可明显降低内异症的复发率，缓解疼痛，起到保护内异症患者生育力的作用。子宫内膜异位症的治疗药物主要有五大类：非甾体类抗炎药（NSAID）、孕激素类、复方口服避孕药（COC）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及中药。但对于近期有生育要求的患者，2021年第三版中国内异症诊治指南指出，可以使用地屈孕酮治疗。地屈孕酮10mg/d-20mg/d可缓解内异症痛经，不抑制排卵。

本例患者年龄35岁，已婚，有生育要求，正常性生活未避孕未孕半年，偶有痛经症状，有经期延长症状，超声提示盆腔包块，提示子宫内膜异位囊肿可能，可导致患者难以受孕。本例患者有手术治疗指征，术前评估卵巢功能尚可，故先手术治疗。术后根据患者生育评分，建议患者口服地屈孕酮积极试孕。患者在用药期间成功受孕，且复查超声提示子宫内膜异位症未复发，经期也恢复正常，未再出现痛经症状。

在患者长期管理中，需考虑药物的有效性、安全性，是否增强受孕能力、是否抑制排卵及是否能抑制疾病和疼痛的复发。地屈孕酮是目前报道的唯一对排卵无影响且能预防子宫内膜异位症复发的药物，也是最接近天然孕酮分子结构的孕激素，且疼痛治疗方面具有独特的优势。地屈孕酮口服期间每日不超过30mg的剂量并不影响排卵，对于有生育要求的患者可以口服药物期间同时备孕。在妊娠初期，地屈孕酮作用于子宫内膜，提高子宫供血供氧能力，为孕囊着床提供良好环境，减少胚胎丢失率。对于有黄体功能不足者可在月经后半期使用地屈孕酮补充治疗。地屈孕酮多重机制治疗子宫内膜异位症，治疗剂量下不抑制排卵，是有生育需求的内异症患者治疗新选择。本例患者通过术后口服地屈孕酮，有效的调整了月经，减轻了痛经，并成功妊娠，证实地屈孕酮对于有生育要求的育龄期女性是可靠的预防子宫内膜异位症复发且有助于术后备孕的优选方案。

参考文献：

[1]中国医师协会妇产科医师分会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版) [J].中华妇产科杂志, 2021, 56(12): 13. DOI : 10. 3760 / cma. j. cn112141-20211018-00603.
[2]黄薇,冷金花,裴天骄,等.子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识(2022版)[J].中华妇产科杂志, 2022, 57(10): 7

[3]Peng C,Huang Y,Zhou Y.Dydrogesterone in the treatment of endometriosis: evidence mapping and meta-analysis [J]. Arch Gynecol Obstet, 2021, 304 (1) : 231-252.