转载：原发性闭经合并Turner综合征的管理
患者邓某某，15岁，因“一直无月经来潮”来院就诊。
简要病史：
患者2年前开始乳房发育，至今无月经来潮，于2022-8-9我院就诊。患者无周期性下腹痛，无嗅觉异常等不适。平素精神胃纳可，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：
既往体健，否认传染病、外伤、手术等病史。未婚否认性生活史。
个人史：
儿童时期生长发育情况较同龄人缓慢，智力与同龄人相似，否认药物过敏。
体格检查：
神清，体型矮胖，身高143cm，体重65kg，BMI：30kg/m2，神清，无痤疮，眼距增宽，鼻梁稍低，颈部粗短，可见黑棘皮征，双侧乳房发育Turner IV期。
妇科检查：外阴发育正常，阴毛稀疏，双侧大小阴唇发育可，阴蒂稍肥大，可见阴道口。肛查：子宫前位，萎小，双附件未及明显异常。
辅助检查：
2022-8-9性激素检查：FSH 37.32mIU/ml，LH 12.09 mIU/ml，E2＜37pmol/L，P 0.7nmol/L；甲功正常。
B超：幼年期子宫，长径31mm，前后径8mm，横径20mm，宫颈长20mm，宫腔线回声不明显，双侧卵巢未见显示。
左手骨龄片：左侧腕部可见8个腕骨形成，左侧桡尺远端及各掌指骨骨骺线尚未完全闭合，左腕部骨龄发育稍滞后于正常范围。
OGTT：空腹4.28mmol/L，1H 9.10mmol/L，2H 9.25mmol/L。
染色体核型检查：46，X，i(X)(q10)。
初步诊断：
1、原发性闭经
2、Turner综合征
2022-8-30始予口服戊酸雌二醇0.5mg Qd。口服戊酸雌二醇1年后，身高147cm，较前增长4cm。
2023-8-14复查B超：子宫长径28mm，前后径20mm，横径30mm，内膜厚6mm，双侧卵巢未见显示。10-6有少量阴道流血，持续1天干净。复查B超子宫径线稍增大，内膜2mm。继续口服戊酸雌二醇。
2024-2-26复诊，身高148mm，复查B超：子宫长径36mm，前后径24mm，横径34mm，内膜厚4mm。停用戊酸雌二醇，开始予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（2/10mg）口服，服药期间有规律月经来潮，随访至今，定期复诊无不适。
根据2023年版闭经诊断与治疗指南，原发性闭经是指有正常生长和第二性征（乳房、性毛）发育，15岁无月经来潮；或乳房发育2～5年后仍未有月经来潮。继发性闭经是指曾有月经、以后月经停止，包括原来月经频率正常者停经3个月或原来月经稀发者停经6个月。出现下列情况时，建议及时就诊，寻找病因，以避免延误治疗时机。
1.13岁仍无乳房发育。
2.嗅觉异常。
3.乳房发育正常，无月经来潮，但有周期性腹痛，需除外生殖道畸形。
4.自幼发育差、身高异常（身高超过或低于同龄2个标准差以上）、外生殖器性别模糊，需除外性发育异常。
5.体重明显异常（体重超过或低于同龄2个标准差以上）。
该患者15岁就诊时，身高143cm，明显低于同龄人2个标准差以上，儿童时期生长发育较同龄人缓慢，家长未重视，直至15岁无月经来潮才就诊，已错过了最佳促生长时期。该患者就诊时性激素显示高促性腺激素低雌激素，提示其闭经为卵巢性闭经，需进一步行染色体检查，结果为46，X，i(X)(q10)，诊断为Turner综合征。Turner综合征，又被称为先天性卵巢发育不全，是由于全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失，或X染色体存在其他结构异常所致的一种罕见女性性染色体疾病。Turner综合征患儿临床表现主要为身材矮小、性腺发育不良(生殖器与第二性征不发育和一组躯体发育异常)，可伴有颈蹼、淋巴水肿、骨骼发育异常及先天性心血管畸形等，而智力发育程度不一。
Turner综合征治疗的目的是：提高患者最终成人身高；诱导性发育，维持第二性征，使子宫正常发育；提高骨密度，促其达到峰值骨量；防治各种并发症。对于促生长的治疗，建议在出现生长障碍或身高位于于正常女性儿童生长曲线的第5百分位数以下时即开始使用生长激素治疗，一般在4～6岁。如不治疗，Turner综合征患者终身高平均在144cm。该患者就诊时已15岁，骨龄超过14岁，已错过最佳促生长的治疗时机。
诱导性发育的治疗，推荐骨龄11～12岁时开始雌激素治疗，推荐药物为口服戊酸雌二醇或17-β雌二醇，为维持正常的乳腺和子宫发育，在开始雌二醇治疗2年后或有突破性出血发生后，加用孕激素建立人工周期。该患者口服戊酸雌二醇1年余后，子宫逐渐增大，并出现突破性出血，目前已开始雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（2/10mg）的治疗。一般推荐激素替代治疗需持续至正常绝经期，以维持女性化和防止骨质疏松。在治疗过程中注意监测性发育的情况及血压、肝功能、血脂及凝血功能等。
Turner综合征患者可合并多器官系统疾病，因此除儿科、妇科促生长及性发育的同时，需联合多学科的治疗监测，以提高患者的健康、生活质量及寿命。
关于诊断，闭经尤其是原发闭经诊断流程复杂。需要根据病史、体格检查、实验室检查进行逐一分析。该病历诊断流程很规范，病史询问完整：包括月经来潮情况、出生情况、生长发育情况（该患者生长缓慢，提示可能生长激素缺乏或者Turner综合征）；嗅觉情况（减退提示Kallman综合征）。体格检查规范：包括身高体重、痤疮、多毛脱发情况，第二性征发育情况是重点，用双侧乳房及外阴发育使用Turner分期可以了解青春期是否启动是否有雌激素作用。该患者乳腺达TurnerIV期说明青春期已经启动。妇科检查外阴发育阴毛女性分布情况，及子宫偏小。上述资料初步判断为原发闭经，部位可能是HPO轴异常。实验室检查，性激素是重点，该患者FSH明显升高，雌激素水平低下，考虑病变在卵巢。高促性腺激素原发闭经必须要进行染色体检查。最终染色体核型检查：46，X，i(X)(q10)（X染色体长臂等臂）。最终诊断Turner综合征。
关于治疗，原发闭经要根据生长发育，青春期是否启动来选择治疗方案。另外Turner综合征患者身高往往比较矮小，需要尽早进行生长激素治疗。该患者虽然已经15岁，如果骨龄小于13岁，可以尝试进行生长激素治疗提高身高。因该患者开始掌骨骨干骺端未闭合，所以从低剂量雌激素（补佳乐0.5mg/日）起步，使用1年，诱导子宫乳腺发育，同时增加身高达4cm，之后改为MHT的标准剂量雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装（2/10mg）治疗，长期治疗，以维持患者女性化和防止骨质疏松。该病例治疗闭经过程中雌孕激素使用规范。
中山大学附属第三医院妇科医学硕士，主治医师 擅长：妇科内镜手术及妇科内分泌疾病的诊治 中山大学附属第三医院副教授、副主任医师、硕士生导师 主研方向：妇科内分泌； 从事妇科内分泌临床工作20余年； 专长：多囊卵巢综合症、月经病、不孕症、更年期妇女保健、子宫内膜异位症等。 社会任职： 广东省女医师协会生殖内分泌分会副主委； 广东省医学会内分泌学组成员； 广东省优生优育协会委员； 《中国计划生育和妇产科》杂志编委等。
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