转载：子宫腺肌病合并盆腔子宫内膜异位症的保育策略及全程管理
执笔专家：
康彦君 青岛大学附属妇女儿童医院
■点评专家：
赵淑萍 青岛大学附属妇女儿童医院
患者女，28岁，2021-06-07于青岛市妇女儿童医院就诊。 主诉：进行性痛经加重3年余。 现病史：患者月经初潮即有经期下腹痛，无需口服止痛药物。3年前痛经渐进性加重，目前经期腹痛VAS评分8分，伴恶心呕吐、肛周坠胀感。伴有非经期腹痛，VAS评分4分，持续4-5天，有深部性交痛。月经周期、经期及经量较前无明显改变。我院就诊超声提示：子宫后壁探及低回声结节，大小46mm*56mm*42mm，考虑子宫肌瘤。患者有明确生育要求，为求进一步治疗，门诊以“子宫腺肌病？子宫肌瘤？”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食正常，经期夜间睡眠欠佳，体重较前无明显增减。 既往史：体健，否认慢性病及传染性疾病病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。 月经及婚育史：既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经：2021-05-24。G1P0A1，2021年4月孕11周“稽留流产”行药物流产1次。 家族史：无特殊。 体格检查：T36.2℃，P77次/分，R18次/分，BP101/67mmHg，身高160cm，体重56kg。疼痛评分：0分。心、肺、腹部查体无异常。 专科查体： 妇科查体：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫后位，增大如孕2月，固定、活动差，无压痛，双侧附件区未及异常。三合诊：左侧骶韧带触及触痛结节。 辅助检查： 2021-06-03 B超：子宫后位，宫体大小正常，形态规则，肌层内回声欠均匀，后壁肌层探及低回声结节，大小约46mm*56mm*42mm，边界清。宫腔内膜受压前移，厚10.1mm。宫颈形态正常。左侧卵巢探及液性暗区，大小约39mm*29mm，透声好，右侧卵巢大小正常。右侧附件区未见明显异常。 2021-06-07 肿瘤指标：糖类抗原CA19-9 52.21U/ml；糖类抗原CA125 112.9U/ml ↑； 2021-06-07 MRI提示：子宫后壁子宫腺肌病、盆腔子宫内膜异位症？ 初步诊断： 2.盆腔子宫内膜异位症 3.不良孕产史 1.2021-06-08在镇静镇痛下行聚焦超声消融手术（FUAS）治疗。术后增强核磁检查提示子宫后壁腺肌病灶内无灌注区，子宫内膜及浆膜血流灌注正常。 2.2021-06-22术后第一次月经来潮，痛经较前减轻，VAS评分2-3分。术后辅助GnRh-a治疗3周期辅助治疗，同时口服钙片补钙治疗，用药期间闭经，无腹痛等不适。 3.GnRh-a治疗3周期后，2021-09-08复查B超：子宫后位，宫体大小正常，形态规则，肌层内回声欠均匀，后壁肌层探及高回声团，大小约38mm*37mm*26mm，边界清，内见少许血流信号。宫腔内膜受压前移，厚4.1mm。宫颈形态正常。双侧卵巢大小正常。双侧附件区未见明显异常。 4.2021-11-22月经复潮，经量正常，痛经VAS 2分，月经第5天开始口服地屈孕酮20mg QD，每月经周期20天，建议试孕半年。 5.2022-04-27随访复查，LMP：2022-02-24，停经9周，B超：子宫后位，体积增大，形态饱满，被膜光滑，后壁肌层回声不均匀，内见低回声区，较大范围约35mm*26mm，宫腔内见大小约32mm*31mm*24mm妊娠囊，张力可，内见胎芽，纵径22.4mm，心管搏动规律，妊娠囊下方探及不规则液性暗区，范围约21mm*8mm。双侧附件区未见明显异常。继续口服地屈孕酮10mg q8h保胎治疗。孕期进展顺利，2022-11-25外院足月剖宫产1女婴，体重3300g，Apgar评分10分-10分。 子宫内膜异位症和子宫腺肌病是妇科常见疾病。除了引起疼痛和月经改变，越来越多的证据表明，这两种疾病对女性的生殖功能有重要影响。临床可表现为不孕不育和流产等，尤其是早期流产[1]。 本例患者B超提示“子宫肌瘤”可能，但后续评估更符合子宫腺肌病。弥漫性子宫腺肌病的超声检查准确性较高，但子宫腺肌瘤超声表现与子宫肌瘤相似，临床诊断需要结合患者的症状、CA125水平综合判断。相比超声，磁共振检查对子宫腺肌病的分型更有优势，也更容易发现合并的盆腔子宫内膜异位症。后位子宫的后壁腺肌病灶往往合并子宫直肠陷凹的内异病灶，本例患者即属于该情况，治疗策略应兼顾两种疾病并同时考虑患者的生育需求。 针对子宫腺肌病，传统的病灶切除手术对子宫损伤较大，合并盆腔子宫内膜异位症时，手术操作也较困难，所以对于有生育需求的患者选择手术治疗需要相当慎重。聚焦超声消融术（HIFU）可选择性消融子宫腺肌病病灶、使病灶缩小，同时保护子宫完整性，从而达到减轻症状、缩小病灶、改善生育的目的[2]。但无法同时消融盆腔子宫内膜异位病灶，需要联合药物综合治疗。 子宫腺肌病和子宫内膜异位症的慢病管理理念已逐渐被认可，药物治疗是基石。而目前一线用药促性腺激素释放激素激动剂、地诺孕素等均会抑制排卵，有生育需求的患者备孕时需要停药。而停药后的试孕期病灶复发和进展风险较高，从而影响妊娠几率。地屈孕酮10-20mg/d可缓解内异症痛经，不抑制排卵，兼顾子宫腺肌病和盆腔子宫内膜异位症患者的治疗和备孕。此外，对于疑有黄体功能不足者黄体期使用地屈孕酮还可能提高自然受孕率，备孕期周期性用药副作用低，安全性高。 子宫腺肌病不仅可导致患者的生育力低下，诸如排卵障碍、不孕、流产、早产、死产、胎儿生长受限等，还可导致妊娠期母亲并发症如剖宫产率增加、子痫前期、前置胎盘及胎盘早剥等[3]，一旦妊娠应更加积极的给予保胎治疗和严密随访，积极补充孕酮以抑制子宫平滑肌收缩，尽可能提高活产率。 子宫腺肌病和子宫内膜异位症具有类似的发病机制，也常常合并存在，严重影响女性的生殖健康。针对两种疾病的治疗应规范化、个体化、微创化。给予规范用药或手术治疗，减灭和消除病灶，减轻临床症状的同时，应充分考虑患者的主要诉求、年龄和生育需求，尽可能选取创伤小的治疗方式。重视患者全生命周期的管理，早诊早治、促进生育、长期管理预防复发，避免反复手术带来的创伤，定期随访，警惕恶变。 该患者28岁，痛经伴非经期腹痛，临床诊断符合子宫腺肌瘤合并子宫内膜异位症。既往不良孕产史，有明确生育需求，具有治疗指征。针对后壁子宫腺肌瘤传统手术方式对子宫损伤较大不利于患者后续妊娠，康医生选择了聚焦超声消融术治疗缩小子宫腺肌病病灶，减轻患者痛经并改善子宫形态，有利于提高妊娠几率。 子宫腺肌病和子宫内膜异位症在年轻患者中复发几率极高，可谓“不死的癌症”，当患者又有生育需求时，如何兼顾治疗和生育确实给我们提出了较高的要求。该患者在停用GnRh-a后月经来潮，备孕期间给予口服地屈孕酮稳定病灶、改善痛经，同时不会影响下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）而抑制排卵，还能提高自然受孕几率，可谓一举两得。 患者服用地屈孕酮3个月后便顺利妊娠，体现了治疗的有效性。更难能可贵的是，康医生重视子宫腺肌病患者的孕期管理，妊娠后继续给予口服地屈孕酮积极保胎，抑制子宫平滑肌收缩，也体现了将子宫腺肌病患者作为高危孕产妇管理的治疗理念。 参考文献：
1.子宫腺肌病（后壁外生型）
[2]王智彪,郎景和. 高强度聚焦超声消融与子宫腺肌病[J]. 中华妇产科杂志,2016,51(9):708-709. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.09.017.）
[3]张信美. 重视子宫腺肌病患者生育的全程管理[J]. 中华妇产科杂志,2020,55(11):740-742. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20200907-00700.
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