【现病史】

患者女性，33岁，已婚已育。LMP：2022-11-05，EDC：2023-08-12（孕周已核对）。本次系自然受孕，早孕反应轻，孕期无病毒感染，无放射性毒物接触史。停经18周出现胎动，停经16周于我院行正规产检，唐氏筛查示21三体综合征风险值为1：418，遗传门诊咨询后行无创产前DNA检测为低风险。甲功正常，TORCH无异常，建卡时发现HPV39阳性，TCT（Thinprep cytologic test，液基细胞学检查）阴性。OGTT（Oral glucose tolerance test，口服葡萄糖耐量试验）阴性，排畸B超未见异常。

患者孕16周发现生化相关指标异常：总胆汁酸（Total bile acids，TBA）43.6μmol/L，谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）35.8μmol/L，谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）37.8μmol/L，门诊予熊去氧胆酸胶囊250mg tid口服，定期复查相关指标。

孕20周开始出现皮肤瘙痒，2023-03-31（孕20+6周）因TBA及肝酶异常病情控制不佳住院。住院期间予思美泰静滴、熊去氧胆酸口服治疗，监测相关指标，因肝胆胰脾B超提示肝左叶占位，完善多学科会诊，遵会诊意见完善肝脏+肝血管超声、MRI、全外显子基因检测和切片会诊等，规律复查肝酶及TBA，孕34+2周入院待产。现患者偶有皮肤瘙痒，无腹痛腹胀及阴道流血流液等不适，无纳差、乏力，两便正常。

【既往史】

既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。无外伤史。否认食物药物过敏史。

手术史：2013年剖宫产术，2010年于老家市立医院因肝脏占位行开腹肝V、VI、VII段切除术，术中见肿瘤位于右肝，大小约12cm*10cm，有包膜，完整切除肿物，病理结果为病理结果示镜下见肝细胞增生，正常结构消失，部分区域肝细胞轻度异型，结合免疫标记结果CD34+血管丰富，不排除高分化肝细胞性肝癌。

免疫标记（2010-2803）：CD34+、Gpc-3-、AFP-、CD10-、Ki-67+约3%。（建议外会诊进一步确诊）后自诉复旦大学附属中山医院病理科会诊结果为良性，遂未进一步随访。

【婚育史】

1-0-1-1（2013年外院剖宫产一男婴，重3400g；2018年因个人因素药流）。适龄结婚，配偶及1子体健。

【月经史】

初潮12岁，5/30日，量中，无痛经。

【家族史】

否认家族遗传病史及类似疾病史。

【入院后的检查检验】

查体：

T：36.8℃，BP：106/69mmHg，P：80pm，R：20次/分，身高168cm，体重74kg，BMI：26.22kg/m2。神清，精神可，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，全身无浮肿，瞳孔等大等圆，对光反应好，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，心肺听诊无异常，腹软，膨隆，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。外阴无浮肿，无静脉曲张，无疤痕。产科检查：宫高：30cm，腹围：100cm，估计胎儿大小：2800g，胎方位：LOA，胎心：152次/分。

辅助检查：

2023-04-01，肿瘤全套(女性)：甲胎蛋白57.18μg/L，肿瘤特异生长因子75.40U/mL；血凝常规、输血常规、自免肝组合均未见明显异常。

2023-04-01，肾输B超：右肾异常回声，考虑错构瘤可能。左肾及双输未见明显异常。

2023-04-01，肝胆胰脾B超：肝内多发实性占位性病变，其一大小约139mm*107mm，位于左叶，肝K？，建议超声造影，胆囊息肉，建议随访，脾脏肿大。

2023-04-06，肝脏+肝血管超声：肝左叶实性占位性病变，FNH？门静脉右支及肝右静脉回声异常，考虑门体侧枝循环开放，肝动脉流速增高。

2023-04-24，MRI：肝左叶见类圆形等T1等T2信号，内可见条片状稍长T2信号，大小约125mm*113mm，DWI呈等稍高信号，信号不均，其内见疤痕样改变，门脉及肝静脉呈受压改变，肝右叶见迂曲扩张静脉血管影。提示肝左叶占位，门脉及肝脉受压改变，FNH可能；建议普美显增强检查；肝右叶异常增粗静脉血管影。脾大。

2023-04-29，全外显子基因检测报告示：未检出与受检者临床表型相关的致病/疑似致病变异/遗传模式相符的临床意义未明变异。在Meckel综合征7型/肾-肝-胰腺发育不良1型/肾单位肾痨3型相关的NPHP3基因上检出与受检者表型部分相关的1个疑似致病变异。在肾单位肾痨16型相关的ANKS6基因上检出与受检者表型部分相关的2个意义未明变异。在严重的先天性肝病相关的FOCAD基因上检出与受检者表型部分相关的1个意义未明变异。在家族进行性肝内胆汁淤积6型相关的SLC51A基因上检出与受检者表型部分相关的1个意义未明变异。

【入院诊断】

1.妊娠期肝内胆汁淤积症；

2.肝占位性病变：FNH? 肝脏恶性肿瘤？；

3.妊娠合并子宫瘢痕；

4.妊娠合并人类乳头状瘤病毒感染；

5.G3P1孕34+2周LOA待产。

鉴别诊断：
1.肝局灶结节增生：良性，通常表现为单个的肝脏结节，症状通常是非特异性的，增强CT“快进慢出”，另一个特征表现为中央疤痕。

2.肝血管瘤：良性，常见病史为先天发育异常，症状有上腹不适、腹胀、嗳气，腹部肿块、光滑、柔软，CT可见肝内占位，增强CT“早出晚归”。

3.肝腺瘤：良性，发生在中青年女性，患者长期服用口服避孕药，肝腺瘤可能发生破裂、出血、转变成恶性病变。

4.再生结节（肝硬化结节）：发生于肝硬化的患者，肝硬化患者在肝脏进行性纤维化的过程中会出现再生结节。

5.原发性肝癌：常见病史为乙肝、肝硬化，症状有，肝区疼痛、乏力、消瘦，肝大、右上腹包块，凹凸不平，CT可见肝内占位，增强CT“快进快出”。

6.转移性肝癌：单个或多个肿块/结节，有肝外恶性肿瘤（如结肠癌，胰腺癌），AFP一般不高。

7.肝包虫病：常见病史为疫区居住，症状有上腹不适、隐痛，腹部囊性肿块、肝大、无触痛，CT可见肝内占位，环行钙化。

8.肝脓肿：常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。

患者育龄期女性，已婚已育，隐性起病，因“发现总胆汁酸升高”就诊。既往肝脏肿瘤病史，术后切片病理恶性不能排除，孕期发现肝内多发实性占位性病变，左叶其一大小约139mm*107mm。肿瘤指标未见明显异常。

因既往肝脏手术史，恶性不能除外。故借病理蜡块我院病理科会诊提示高分化腺癌。再次送中山医院病理科会诊提示：（右肝）肝细胞增生性病变，伴大量血湖及畸形血管，符合局灶结节性增生改变。结合影像及皮肤瘀点，不排除遗传性毛细血管扩张症致肝脏病，遂完善腹部MRI及全外显子基因检测等。

孕32+3周行多学科会诊，普外科、消化科、影像科、超声科、病理科、产科联合会诊意见：

根据患者目前影像学指标，从核磁结果来看，因孕期普美显造影受限，肿块弥散成像未见明显弥散受限，不支持恶性肿瘤。核磁可见血管畸形，门脉和肝中静脉吻合，门脉进入肝内后增粗明显，提示可能门脉和体循环肝静脉吻合支，FNH也好发有血管畸形不能，故排除先天性或手术后改变。从超声结果来看肿块较大，肝脏质地尚可，门脉主干不宽。就肿块形态和整体表现，中央轮辐状血流明显，整体考虑FNH可能性。但是确实需要和高分化腺癌进行鉴别。现肿块较大，相对于超声而言，核磁测量相对比较准确。建议MRI动态监测是否有明显变化。

从病理科角度来看，FNH和高分化腺癌很难区别，中山医院会诊结果为符合局灶结节性增生改变，就免疫组化结果，我院的病理诊断和患者手术医院的结论相符合。仍不能排除高分化腺癌的可能。是否可以和十年前的结果用一元论解释，建议分娩后再次针对该次肿瘤的病理检查。

既往我院有类似病例，结合既往无肝炎病史，无肝硬化基础，无酗酒史，除十年前手术史以外，无其他既往肝病基础，肝功能正常，且病程相对比较长，考虑本次肝脏占位首先考虑FNH可能性大。就该病而言，现无门脉高压表现，不影响终止妊娠的时机。建议产后专科完善相关检查后评估后续肝脏手术时机和方式。

针对目前胆汁淤积，现已经对症进行处理（优思弗，思美泰足量治疗），可考虑加用激素治疗，甲强龙40-60mg/d，注意对症支持处理。如果有效，3天左右可以监测到胆汁酸明显下降。如果无效，可以按产科ICP处理。产后完善普美显增强造影，根据结果评估后续诊疗方案。

针对TBA增高，先后采用口服熊去氧胆酸胶囊（优思弗）250mg tid，静滴思美泰0.5g qd保肝，多学科联合会诊（Multi-disciplinary team，MDT）后加用甲泼尼龙40mg口服治疗，07-02（孕34+1周）复查TBA49.5μmol/L。

考虑患者重度ICP，合并肝脏不明性质的占位性病变，与患者及家属充分沟通后于孕34+3周在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产终止妊娠。术中取耻骨联合上三横指原疤痕部位横切口，长约12厘米，进腹探查见：子宫轻度右旋，下段形成一般，膀胱与子宫前壁粘连，横形切开子宫下段，见羊水清，量约1000ml，手托头顺利娩出一女婴，2400g，Apgar评分10－10分，清理呼吸道后交台下处理，因“早产儿”后续转儿童医院进一步诊治。胎盘胎膜自娩完整，顶端加固后常规缝合子宫。术中按摩子宫及缩宫素宫体注射后子宫收缩可，出血共约300ml，探查双侧附件未见明显异常。检查子宫下段切口无活动性出血，脂肪，肌肉及皮肤多处渗血，严密缝合止血后未见活动性出血。清点纱布器械无误，逐层关腹，安返病房。术后阴道检查，宫口未开，阴道内积血约20ml。保留导尿清。

术后诊断：

1.妊娠期肝内胆汁淤积症；

2.肝占位性病变：FNH? 肝脏恶性肿瘤？；

3.妊娠合并子宫瘢痕；

4.妊娠合并人类乳头状瘤病毒感染；

5.早产；

6.G3P2孕34+3周LOA剖宫产。

剖宫产术后第四天，患者一般情况好，阴道出血不多。查体双乳不胀，腹部切口干燥，无红肿硬结，腹软，无压痛反跳痛，宫底脐下两指余。予出院。

出院后患者随访TBA及肝酶恢复正常。2023-08-31（剖宫产后58天）入住我院普外科。

完善术前常规检查及肿瘤全套：甲胎蛋白＜2μg/L，癌胚抗原1.95ng/mL，糖类抗原CA199 2.44U/mL，糖类抗原CA125 10.70U/mL，糖类抗原CA153 6.80U/mL，CA50 6.75U/ml，CA72-4 0.51U/ml，异常凝血酶原测定20.33mAU/mL，糖链抗原242 3.23IU/ml。余未见明显异常。

2023-09-04胸腹盆增强CT示：肝左叶占位，考虑FNH可能，建议结合MRI；肝右叶异常增粗静脉血管影；肝内钙化灶，肝尾状叶囊肿；脾大；少量盆腔积液；双肺多发小结节，部分GGO，建议定期随访复查；双侧腋窝稍大淋巴结，建议结合临床。

2023-09-05上腹部MRI平扫+增强+MRCP示：肝左叶占位，考虑纤维板层样肝K，伴肝内转移可能；门静脉左支癌栓形成；肝电静脉、门静脉增宽迁曲，考虑血管畸形伴局部灌注异常；肝硬化；脾大。

2023-09-07患者在全麻下行部分肝切除术，取上腹部反L切口，长约30厘米，逐层进腹，结扎离断肝圆韧带，腹腔局部网膜粘连，分离粘连后探查：腹腔无腹水，腹盆腔未见转移结节，肝脏质地正常，肝内触及多发质韧结节，界清，较大者位于左尾状叶，直径约12cm。胆囊大小如常，胆总管不增粗，肝门部未见肿大淋巴结。胃、十二指肠、胰腺、脾脏未及异常。

结合术前检查，术中诊断：肝多发FNH，拟行尾状叶切除+左肝结节活检。离断镰状韧带，左管状韧带，左三角韧带，充分游离左肝。打开肝胃韧带，结扎离断变异左肝动脉，充分显露肿块。将肿瘤掀起，显露后方下腔静脉，结扎离断数支发至腔旁尾叶的肝段静脉后，于肿瘤右侧缘紧贴肿瘤用超声刀离断肝实质，离断过程中游离数支肿瘤滋养动脉，分别结扎后离断。在离断肝实质过程中，逐步显露下腔静脉前壁至右侧尾状叶，分别显露结扎至尾状叶的肝短静脉，自下而上紧贴肿瘤至全尾状叶完整切除。另取左外叶一结节，超声刀将其完整取下，移除尾状叶及左外叶结节手术标本。蒸馏水冲洗手术野，检查术区无活动性出血、胆漏，于文氏孔及肝断面各置硅胶管一根。清点器械敷料无误，逐层关腹术毕。

手术顺利，麻醉满意，术中阻断肝门3次，每次约15min，出血约1000毫升，输血900毫升，术中取材：尾状叶肿瘤：肝脏组织一块，16cm*12cm*9cm，距肝烧灼缘3.5cm见一2*1cm的灰白纠集区；左外叶肝结节：肝脏组织一块，7cm*5cm*1cm，局部已剖开，紧邻烧灼缘见第一处结节，2cm*1.5cm*1.3cm，切面灰黄，距第一处结节2.5cm距烧灼缘1cm见第二处结节，1.5cm*1cm*0.8cm。标本家属过目后送检，患者安返病房。

一周后术后常规病理回报：（肝尾状叶，左外叶肝）符合局灶结节性增生。

图2：术后病理切片（低倍10×HE染色）

2023-09-11（术后4天）复查胸腹盆CT平扫示：肝左叶术后；肝内钙化灶；脾大；少量盆腔积液；双肺多发小结节，部分GGO，双侧腋窝稍大淋巴结，右侧胸腔积液。

患者术后恢复良好，无明显不适，2023-10-30复查肝胆胰脾B超示：肝部分切除术后，余肝脏未见明显异常，建议必要时结合增强影像学检查。门静脉流速稍高，门静脉右支及肝右静脉内径增宽，请结合临床。胆囊息肉，建议随访。脾脏轻度肿大。胰腺未见明显异常。肝内外胆管未见明显扩张。复查双侧腋窝淋巴结B超：未见明显异常肿大淋巴结。