一、子宫体积与子宫内膜损伤所致IUA发生的相关性

子宫内膜损伤所致IUA是影响女性生殖健康及生育功能的疾病，妊娠期宫腔操作可能为该病的主要临床致病原因 ^［ 1 ］ 。90%的子宫内膜损伤所致IUA的发生与妊娠相关的宫腔操作密切相关，且子宫内膜损伤所致IUA的发病率多随流产次数的增加而增加 ^{［ 2 ， 12 ］} 。与仅行单次流产刮宫者相比，多次刮宫可增加1倍以上的子宫内膜损伤所致IUA的患病率（95% CI为1.25~3.48） ^［ 13 ］ 。本研究中发现，PSM匹配前，IUA组与对照组的孕次和流产刮宫次数存在显著差异，IUA组的孕次和流产刮宫次数显著多于对照组，与文献报道一致。但要注意的是，无上述致病危险因素的妇女也可能发生IUA，这提示，该病还存在其他潜在的致病因素。有文献报道，中、重度IUA患者的子宫体积明显小于正常子宫体积，考虑子宫体积较小可能与子宫内膜损伤所致IUA的形成相关 ^［ 8 ］ 。

子宫体积是通过影像学检查确定子宫体大小的安全、准确、无创的重要客观参数。一般，子宫体积可通过椭球形体积计算公式 V=长度×宽度×前后径×0.523计算得出 ^［ 10 ］ 。子宫体积大小可能与患者的产次、年龄、体重、BMI等相关，通过回顾文献发现，子宫体积可随产次的增加而增大 ^{［ 10 ， 14 ］} ；此外，绝经前患者随着年龄的增长，子宫体积可能增加 ^［ 14 ］ ；体重和BMI也可能影响子宫体积，脂肪组织中含有芳香酶，可将一定比例的雄激素转化为雌激素，增加子宫的血流灌注，因此超重或肥胖的患者子宫体积可能更大 ^［ 15 ］ 。为了降低这些因素干扰子宫体积与IUA的相关性研究结果的准确性和可靠性，故而本研究选用PSM将上述影响因素进行了类似于随机化的均衡处理，保证了组间的可比性，消除了偏倚。

二、子宫体积减小是子宫内膜损伤所致IUA形成的独立危险因素

通过本研究发现，无子宫肌瘤、子宫腺肌病的子宫内膜损伤所致IUA患者与非IUA患者的子宫体积有明显差异，且子宫体积减小是子宫内膜损伤所致IUA发生的独立危险因素，推测可能与以下原因相关：（1）子宫体积较小，可能子宫发育不良，子宫内膜基底层基底动脉及子宫内膜功能层的螺旋动脉血液供应较差，丧失部分修复子宫内膜及抑制纤维瘢痕形成的能力，增加了子宫内膜损伤所致IUA形成的风险 ^{［ 8 ， 16 ］} 。（2）子宫体积较小，可能导致宫腔宽度减小，增加了子宫内膜损伤所致IUA形成的风险。有学者对221例绝经前妇女的宫腔宽度与子宫体积的相关性进行研究发现，宫腔的宽度与子宫体积有正相关性 ^［ 17 ］ 。宫腔宽度越小，在进行宫腔操作时，子宫受损伤的风险可能更高、更严重，因而更易发生子宫内膜损伤所致IUA。此外，宫腔宽度较小，子宫内膜损伤后，宫腔内积血和炎性渗出物不易排出，加重了子宫内膜的炎症反应，持续刺激可诱发子宫内膜纤维化 ^{［ 3 ， 18 ］} 。（3）子宫体积较小可侧面印证血液中雌激素的水平较低，子宫内膜修复能力较弱。血中的雌激素可通过激活子宫肌层中的雌激素受体，诱导生长因子的分泌，使子宫平滑肌细胞增生肥大，导致子宫体积增加 ^{［ 15 ， 19 ］} 。雌激素对于预防子宫内膜损伤所致IUA的发生及再粘连形成均有重要意义，雌激素可增加血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor）、血小板源性生长因子（platelet-derived growth factor）、表皮生长因子（epidermal growth factor）的表达，促进子宫内膜微血管的形成以及腺体和基质细胞的增殖，促进子宫内膜再生及修复，以减少纤维化形成 ^［ 20 ］ 。结合文献推测，子宫体积小的患者雌激素水平可能相对较低，当子宫内膜因各种原因损伤后，雌激素介导的子宫内膜再生、血管生成、抑制纤维化功能受损，增加了子宫内膜损伤所致IUA发生的风险。（4）较小的子宫体积，流产和胚胎着床失败的风险增高，增加子宫内膜损伤的概率，导致子宫内膜损伤所致IUA的形成 ^［ 21 ］ 。流产刮宫与子宫内膜损伤所致IUA的发生密切相关，在所有的流产患者中，子宫内膜损伤所致IUA的发病率可高达30% ^［ 22 ］ 。结合本课题组前期研究的发现，子宫体积越小，子宫内膜受损伤的风险越高、越严重，这也在一定程度上间接导致了子宫内膜损伤所致IUA发生的风险增加 ^［ 7 ］ 。

三、子宫体积与子宫内膜损伤所致IUA分级的关系

本研究采用的CSGE分级评分标准，对子宫内膜损伤所致IUA的诊断更全面、更客观，可多角度、多方面评估子宫内膜损伤所致IUA的严重程度，评价更为精确，有更高的临床应用价值 ^［ 23 ］ 。本研究发现，子宫体积越小，子宫内膜损伤所致IUA的粘连程度越严重，这可能与以下原因相关：（1）子宫体积越小，使用负压吸引器等进行宫腔操作时损伤的子宫内膜面积可能相对较大、损伤越重，进一步导致粘连范围较大、粘连更为致密。（2）子宫体积越小，可能子宫发育不良，子宫内膜基底层的基底动脉及功能层的螺旋动脉血液供应越差，未修复的子宫内膜范围增加，瘢痕组织及纤维粘连带面积增加、粘连致密程度加深，导致IUA的严重程度加重。（3）子宫内膜损伤后，炎细胞的活化和炎症介质的释放促进了纤维组织的形成，子宫内膜炎症程度与子宫内膜纤维化程度呈正相关 ^{［ 24 , 25 ］} 。子宫体积越小，宫腔内积血和炎性渗出物不易排出，加剧了炎症反应，进而加重了子宫内膜纤维化的程度。

这些提示临床医师，需重视子宫体积对女性生殖健康的影响，应提高超声科医师对子宫的长度、宽度及前后径的测量准确度，并且妇科医师应重视进行子宫体积的计算。对于子宫体积较小的患者，更应重视子宫内膜损伤所致IUA的一级预防及二级预防，以降低子宫内膜损伤所致IUA的发病率和复发率。对于子宫体积较小的患者，需进行严格的避孕宣传教育及避孕指导，提高其自身生育力保护意识，尽量避免非必要的妊娠特别是流产。如果流产不可避免，人工流产手术需规范操作，极度负压吸引、锐利器械损伤、盲吸、反复无效刮宫是IUA的危险因素 ^［ 26 ］ 。因此，对于子宫体积较小的流产妇女，负压吸引时需注意压力及手术时间的控制，避免使用锐利器械反复无效刮宫。对于子宫体积较小已经诊断为子宫内膜损伤所致IUA的患者，可采取固体屏障、半固体屏障、促进子宫内膜再生治疗等二级预防方式。

综上，子宫体积可能是子宫内膜损伤所致IUA的危险因素之一，其引起子宫内膜损伤所致IUA发生风险增加的机制需进一步研究。对于妇产科医师，需加强对子宫体积的测量与重视，对于子宫体积较小的患者，更应重视子宫内膜损伤所致IUA的一级预防及二级预防，以降低子宫内膜损伤所致IUA的发病率和复发率。