转载：有生育需求子宫内膜息肉患者的管理方案
患者，女，34岁，2023年11月就诊于浙江大学医学院附属妇产科医院。
主诉：
反复经间期阴道流血4年余。
现病史：
患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，经量中，无明显痛经。患者2019年起反复月经来潮前3天极少量褐色阴道分泌物，无经量及经期改变，无月经周期改变，无腹痛腹胀等不适，萧山人民医院就诊行妇科检查示：宫颈息肉，建议手术，要求暂缓，后未定期复查。患者2023-05-16就诊我院，复查超声提示“宫腔内偏强回声（息肉可能），宫颈管内偏强回声（息肉可能）”，予地屈孕酮片后半周期口服10天，停药后月经来潮第6天复查超声：“宫腔内见0.4cm*0.3cm偏强回声”。期间仍有反复经间期出血同前述。其后积极试孕，未避孕未孕半年，于2023.11.8再次来我院就诊。建议月经干净第3-7天经阴道三维输卵管超声造影。2023.11.14于我院输卵管超声造影提示“内膜欠光整，宫腔内见多个偏低回声，较大者0.9cm*0.7cm，内无明显血流，右侧输卵管通畅，左侧输卵管通而不畅”。建议宫腔镜手术。
2023.11.22行“宫腔镜下多发子宫内膜息肉电切割术+诊断性刮宫术”。术中见：宫腔形态无殊，内膜中厚，宫腔前壁、后壁及侧壁见8枚息肉样赘生物，直径约0.4cm-1.0cm，较大1枚约1.0cm*0.6cm*0.4cm，蒂部宽，质软，色淡红。术后病理：(宫腔)子宫内膜呈增生期反应及子宫内膜息肉。建议术后地屈孕酮片1片每天2次后半周期口服3周期。治疗期间月经规则，无经间期出血，复查B超无殊。患者口服地屈孕酮片近3周期，2024.03.07因停经30+天就诊，确认自然妊娠。现孕7+月，产检胎儿未见明显异常。
既往史：
无心脑血管、肝肾疾病史，否认传染病病史，无药物过敏史，2014年因巨大儿行剖宫产术。
月经生育史：
月经史：患者既往月经规律，周期28-30天，经期5天，量中，色暗红，无明显痛经。末次月经2023.11.1-11.11。
生育史：1-0-2-1，2013年人工流产，2014年因巨大儿行剖宫产，产1女婴；2022年稽留流产药流。
家族史：
无家族遗传病史。
体格检查：
体温：37.0℃，脉搏：79次/分，呼吸：18次/分，血压：145/99mmhg。体重60Kg，身高160cm，BMI：23.4。两肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，腹软，无压痛及反跳痛，两肾区无叩痛，两下肢无浮肿，神经系统病理征未引出。
专科查体：
外阴已婚未产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：轻糜，常大，无赘生物，无举痛，无接触性出血，子宫：平位，常大，质中，活动度可，未及包块，无压痛，附件：双侧附件区未及明显肿块及压痛。
辅助检查：
血常规：Hb125g/L，尿常规、甲状腺功能、凝血功能、肝肾功能、电解质、乙肝表面抗原、丙肝、艾滋、梅毒等均未见明显异常，HCG阴性；抗缪勒氏管激素(AMH)1.47ng/ml。
心电图：
1.窦性心动过速伴不齐；
2.偶发房性早搏。
24小时动态心电图：
1.窦性心律偶伴不齐；
2.房性早搏；
3.偶发室性早搏；
4.T波改变(间歇性)。
2023-11-14 经阴道三维输卵管超声造影：子宫正常大，宫腔内偏低回声（多发息肉首先考虑），右侧输卵管通畅，左侧输卵管通而不畅。
初步诊断：
1.子宫内膜息肉；
2.瘢痕子宫；
3.心律失常（房性早搏，室性早搏）。
诊断依据：
1.女性，34岁，已婚，1-0-2-1；剖宫产史。
2.反复经间期阴道流血4年余。
3.妇科检查：见专科查体。
4.辅助检查：血常规，抗缪勒氏管激素(AMH)，经阴道三维输卵管超声造影。
诊疗思路：
因患者反复经前期异常阴道流血，多次复查B超及输卵管超声造影提示宫腔内多发息肉样赘生物，持续性存在，患者有再生育要求，期间监测排卵且积极试孕，半年未孕，行宫腔镜下多发子宫内膜息肉电切割术+诊断性刮宫术，赘生物及内膜送检，病理结果：(宫腔)子宫内膜呈增生期反应及子宫内膜息肉，术后予地屈孕酮治疗3周期，预防息肉复发。
治疗期间月经规则，无经间期出血，复查B超无殊，术后3月确认自然妊娠，现妊娠孕7+月，产检胎儿情况无殊。
子宫内膜息肉临床常见，总体患病率为7.8%～34.9%，子宫内膜息肉主要症状可表现为异常子宫出血，育龄期女性可合并不孕，少部分患者可有腹痛、阴道流液等。根据发病机制及病理学特征可分为非功能性息肉、功能性息肉、腺肌瘤样息肉、他莫昔芬相关性息肉、绝经后息肉、子宫内膜-子宫颈管内膜息肉（也称为混合性息肉）。息肉的治疗包括观察、药物治疗及手术治疗，手术治疗主要适用于绝经前有症状、合并不孕症及辅助生殖技术治疗前、有恶变高危因素、息肉直径＞1.5cm、复发性、药物治疗效果不佳及绝经后子宫内膜息肉。有生育要求需要保留生育功能的患者，宫腔镜下行子宫内膜息肉切除术时，注意保护周围子宫内膜；无保留生育功能需求的女性，尽可能彻底切除息肉，减少复发率。该患者息肉持续存在，有异常子宫出血症状，未避孕未孕半年，手术指征明确，建议手术治疗，患者年轻，手术选择宫腔镜下息肉切除术。子宫内膜息肉切除后的复发率为2.5%～43.6%，并随着随访时间的延长而升高。子宫内膜息肉复发的高危因素包括息肉本身因素（多发息肉、息肉直径≥2cm等）及非息肉因素（反复阴道炎症、子宫颈炎、慢性子宫内膜炎、子宫内膜异位症等）。子宫内膜息肉复发的预防应首先治疗与息肉复发有关的其他疾病，使用孕激素类药物、口服避孕药、GnRH-a等对预防子宫内膜息肉的复发有一定作用。绝经后子宫内膜息肉复发率低，不建议药物治疗，可定期进行超声检查。对于术后近期无生育要求的患者，建议术后药物治疗预防息肉复发，首选LNG-IUS。该患者有生育要求，我们选择地屈孕酮片后半周期治疗3个月，预防息肉复发，且不影响排卵，即使妊娠也属于安全用药。该患者顺利妊娠，目前已孕7+月，目前产检母胎情况无殊。
该病例结合患者的特点和要求，遵从指南及共识的原则和推荐，按照临床路径规范诊治，结局良好，是一份优秀的病例报告，充分体现了该专科医生全程疾病管理的能力。子宫内膜息肉是常见妇科疾病，该患者症状典型，术前评估充分，手术指征明确，治疗手段合理，治疗效果理想，随访管理到位，在提升生育能力和有效疾病控制之间做好管控，为生育友好型社会贡献力量。
转载:妇产科网
