转载：萌聚医案 | NO.3 DOR患者GH预处理成功生育一例分享
卵巢具备生殖功能(产生卵子并排卵)和内分泌功能(合成并分泌雌、孕激素及少量雄激素)，它是女性最重要的生殖器官。功能正常的卵巢可维持女性正常的月经和生育，而卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve，DOR)则导致女性生育力明显下降。随着我国三孩政策的实施及社会因素所致婚育年龄的延后，高龄女性的生育需求急剧增加，与年龄相关的生理性DOR成为高龄女性不孕的主要因素[1]。人群中的DOR患病率约为10%~35%[2]。国内外对于DOR的治疗尚未达成共识。目前的治疗方法大多由医生根据临床经验，对有生育需求的患者，采用积极试孕或直接应用辅助生殖技术（ART）进行助孕治疗，患者受孕率一般不足40%[3]。因此对于这类患者需要个体化处理，达到成功生育的时间长，需要医患配合，付出极大耐心。本患者卵巢储备功能减退，第一IVF周期胚胎质量差，第二周期前给与GH预处理及COH过程中个性化处理。 王冬雪 主治医师 中国人民解放军联勤保障部队第980医院 中国人民解放军联勤保障部队第980医院主治医师，医学硕士，主攻生殖内分泌、不孕症及辅助生殖技术，擅长多囊卵巢综合征、排卵障碍、卵巢功能减退及异常子宫出血等内分泌调节，不孕症药物促排卵治疗、人工授精及体外受精-胚胎移植等辅助生殖技术、复发性流产的病因诊断及治疗。现担任多项课题,获得市级科技成果多项，在核心期刊发表数十篇论文。 女方：陈某 37岁 男方：赵某 35岁 主诉：拟要二胎，未避孕未孕2年。 现病史：同居，性生活正常，平素月经规律，5-6/30天。2015年足月顺产1健康女婴。于外院监测卵泡，排卵正常，指导同房，未孕。2023年5月HSG提示：右侧输卵管通畅，左侧输卵管通而不畅。2023年6月于我院就诊，双侧均可见3-4个AFC，7-8月于我院行IUI助孕2个周期均未孕。 既往史：无肝炎结核史，无糖尿病高血压史。 月经婚育史：平素月经规律，5-6/30天。G1P1 体格检查：身高160cm，体重66kg，BMI25.5。 妇科检查：阴道畅，分泌物正常，宫颈光滑，子宫前位，活动，大小正常，无压痛，双侧附件未见异常。 辅助检查：双方染色体正常，TSH、TGAb、TPOAb正常。 FSH：10.26 miu/ml，LH：1.99 miu/ml，E2：65.1 pg/ml，PRL：9.92ng/ml，T：1.69nmol/l，A：0.39ng/ml，AMH：1.53ng/ml。 AFC：双侧3-4个。 男方精液检查：密度：25.6*106/ml，活率：56.3%，PR：35% 女方诊断：继发不孕，DOR，左侧输卵管慢性病变，IUI失败史 男方诊断：继发不育症 2023年7月DHEA及辅酶Q10、坤泰胶囊连续口服2个月。2023年9月第一周期于我院拮抗剂方案取卵，Gn:2100IU，取卵3枚，MII3枚，2PN受精2枚，胚胎5C3*6C3，新鲜移植2枚胚胎未孕。 考虑到患者DOR及胚胎质量差，于促排卵周期前一个月隔日皮下注射生长激素4IU，2023年11月于我院行第2周期IVF助孕。第2个周期采用拮抗剂方案并于进周期日开始每日皮下注射生长激素4IU直至取卵日，Gn2925IU，取卵8枚，MII7枚，2PN受精6枚，胚胎8C2*2枚，新鲜移植8C2*2枚，冷冻1枚8C2。妊娠结局：双胎妊娠。现已顺利生产。 具体周期方案 1.患者年龄37岁，卵巢功能减退，为了在卵巢功能完全消失前完成生育，因此充分辅助治疗同时直接、尽早、尽快IVF。 2.患者卵巢功能减退，IVF可以采取拮抗剂、微刺激、PPOS、自然周期等方案，该患者卵巢功能差，且2个IUI周期均未孕，考虑患者年龄、DOR、输卵管因素于我院行IVF助孕。 3.根据患者年龄及卵巢功能，采用拮抗剂方案，因第一周期胚胎质量差，则行第二周期前给与GH预处理。 本患者是典型的DOR，应根据家族史和遗传学检测结果评估遗传风险，个体化制定DOR患者的生育计划、保存生育力、生育完成后延缓绝经提供指导。 促进生育相关治疗包括监测排卵、促排卵及辅助生殖治疗、促排卵及辅助生殖中的药物预处理以及中医药治疗。对于有生育要求的DOR女性鼓励积极试孕，监测排卵，酌情采取促排卵治疗。如果促排卵治疗效果不佳或积极试孕3～6个月未孕者，应积极进行不孕症相关评估和治疗，必要时采用辅助生殖助孕。尤其是对于35岁以上的DOR女性，处理则更加积极。在助孕过程中，可以增加生长激素、辅酶Q10以及脱氢表雄酮(DHEA)等药物以及中医药(包括针灸)等方案进行预处理。 GH是调节生内分泌的重要激素之一，GH能够通过上调胰岛素样生长因子的局部合成，促进颗粒细胞增殖与分化，使得FSH受体和LH受体高表达。人体子宫内膜存GH受体，其在月经周期的分泌期子宫内膜腺细胞及早期妊娠的蜕膜组织中表达，亦提示GH在胚胎种植中发挥着重要作用。促排卵药物联合应用GH可以增加卵巢对促性腺激素的敏感性。GH可以改善卵巢反应性，减少Gn用量，促进卵泡发育，同时可以改善卵子质量。 【参考文献】 [1] 卵巢储备功能减退临床诊治专家共识专家组;中华预防医学会生育力保护分会生殖内分泌生育保护学组 卵巢储备功能减退临床诊治专家共识 ，生 殖 医 学 杂 志 2022 年 4 月 第 31 卷 第 4 期 [2] Jiao Z，Bukulmez O.Potential roles of experimental reproductive technologies in infertile women with diminished ovarian Reprod Health，2020，14:2633494120941480. [3] Yu R，Jin H，Huang X，et al.Comparison of modified agonist， mild-stimulation and antagonist protocols forin vitrofertilization in patients with diminished ovarian reserve[J].J int Med Res， 2018，46:2327-2337. [4] 邬晓琳，等. 重组人生长激素在人类辅助生殖技术助孕中的应用进展.中华生殖与避孕，2020. 作者单位：白求恩国际和平医院，石家庄，050082. 韩风梅 主任医师 沧州市妇幼保健院 首席妇产科专家 沧州市妇幼保健院生殖科主任医师 河北省计划生育与优生学协会副主任委员，河北省医学会生殖健康学会副主任委员，沧州市医学会计划生育与优生学分会主任委员，沧州市医学会妇产科分会副主任委员，沧州市女医师学会副会长，沧州市医学会围产学分会副主任委员。 从事妇产科性质工作35年，2009年开始从事生殖医学工作，擅长： ①各种原因引起的不孕症诊疗； ②人工授精技术； ③各种超促排卵方案的应用及试管婴儿技术； ④宫腹腔镜联合库克导丝等多种手术方式进行输卵管复通手术； ⑤原发闭经，生殖道畸形等疑难病症的内分泌治疗，生殖道畸形矫正手术及助孕治疗； ⑥复发性流产的联合治疗。 DOR是由于卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，导致卵巢功能不足，从而使生育能力下降。DOR患者，助孕过程中常常会出现获卵数少，胚胎质量差，移植成功率低，临床结局不良等。DOR的助孕一直是临床比较棘手的问题，而GH在治疗DOR患者中显示出积极的作用，现简单总结如下： 1.提高卵巢反应性，上调FSH/LH受体的表达，提高卵细胞线粒体的功能，从而改善卵巢对Gn的反应性，提高卵子的数量和质量，使DOR患者获得优质胚胎率增加，从而提高临床妊娠率，改善妊娠结局。 2.改善子宫内膜环境：促进子宫内膜的发育，GH还可直接促进内皮细胞有丝分裂，加速细胞增殖，GH还可以改善子宫内膜的容受性，于提高着床率和临床妊娠率具有重要意义。 3.对于DOR患者，尤其是高龄患者，前一个周期GH的预处理，以及进入促排卵周期常规刺激方案联合GH应用，可以明显改善DOR患者的助孕成功率。 该病例诊断明确，治疗过程清晰，同一病人，第一个周期应用拮抗剂方案，治疗结局不良。第二周期应用相同的促排卵方案，但对病人应用了GH，从而成功怀孕，取得了良好的结局。通过这个病例，很好的验证了GH的治疗效果。
